FORMULIR PENDAFTARAN B  ADIK   MAPALA   MUCI   TAHUN 201  3 
                         Silahkan anda isi formulir pendaftaran dengan selengkap mungkin. Data yang anda berikan akan
                         menjadi bahan pertimbangan kami dalam kegiatan seleksi anggota Mapala MUCI melalui BADIK
                         2013.
                         I.     DATA PRIBADI
                                 1.     Nama Lengkap
                                 2.     Nama Panggilan
                                 3.     Jenis Kelamin                          Laki-laki / Perempuan*
                                 4.     Tempat Tanggal Lahir                                                                                                    Foto 3 x 4
                                 5.     Alamat Rumah
                                 6.     No. HP 
                                        No. Telp. Rumah / 
                                        CDMA
                                 7.     Email
                                 8.     Blog / Website 
                                 9.     Agama
                                 10. Ciri-ciri Fisik
                                   a) Tinggi & Berat Badan                    Tinggi : ....................  cm                                Berat : ….................. kg
                                   b) Golongan Darah                          .........................................................................................................
                                   c) Warna Kulit                             .........................................................................................................
                                   d) Bentuk & Warna                          .........................................................................................................
                                        Rambut                                 (1) ............................................. pada bagian …..............................
                                   e) Ciri-ciri Khusus                         (2) .............................................. pada bagian ................................
                                 11. Nama Orang Tua                           Ayah  :                                                   No. HP :
                                        No. HP                                Ibu     :                                                   No. HP :
                                 12. Pekerjaan Orang Tua                      Ayah : 
                                        (Institusi, Jabatan)                  Ibu :
                                 13. Tinggal Bersama                          Orang tua / Kost / Famili / Lainnya*:  .....................
                                        Alamat Tinggal
                                        No. Telepon
                                                                                        *Coret yang tidak perlu
                         II     AKADEMIK
                         .
                                  1.    Nomor Induk 
                                        Mahasiswa
                                  2.    Fakultas                                                                                 Jurusan:
                                  3.    Program                                  D3 / S1 / S2 / S3                   Reguler / Paralel / Ekstensi*
                                  4.    Semester                                                                        
                                                                                  SKS diperoleh:
                                                                                  IPK Terakhir   :
                                  5.    Asal SMA
                                  6.    Tahun Lulus SMA
                         *Coret yang tidak perlu
                     III     RIWAYAT KESEHATAN*
                     .
                                   1.     Penyakit kronis yang pernah                                       1.
                                          diderita (Penyakit, Tahun)                                        2.
                                                                                                            3.
                                                                                                            4.
                                   2.     Alergi, Phobia
                                   3.     Pernah menggunakan Narkotika                                        Ya   /   Tidak
                                   4.     Merokok                                                             Ya   /  Tidak
                                   *Boleh dilanjutkan dalam kertas terpisah
                        IV.       PENGALAMAN BERKEGIATAN*
                                  1.      Pengalaman Berorganisasi                                            1.
                                          (Organisasi, Jabatan, Tahun)                                        2.
                                                                                                              3.
                                                                                                              4.
                                   2.     Pengalaman bergiat di alam bebas                                    1.
                                          (Kegiatan, Tempat, Tahun)                                           2.
                                                                                                              3.
                                                                                                              4.
                                   3.     Pengalaman Kegiatan Lingkungan                                      1.
                                          dan Layanan Masyarakat                                              2.
                                          (Kegiatan, Tempat, Tahun)                                           3.
                                                                                                              4.
                                   4.     Prestasi yang pernah dicapai                                        1.
                                          (Prestasi, Kegiatan, Tahun)                                         2.
                                                                                                              3.
                                                                                                              4.
                                   5.     Pengalaman mengikuti kegiatan 
                                          MAPALA MUCI? (bila ada, 
                                          sebutkan)
                                   6.     Alasan utama anda ingin menjadi 
                                          anggota MAPALA MUCI
                                   *Boleh dilanjutkan dalam kertas terpisah
                                                                                                             PERNYATAAN
                              Saya, .............................................................   (nama   lengkap),   menyatakan   bahwa   informasi   yang
                              diberikan di atas adalah yang sejujur-jujurnya. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa informasi
                              tersebut tidak benar, maka saya bersedia menanggung sanksi yang diberikan. Pernyataan ini saya
                              berikan tanpa paksaan atau ancaman.
                              Cirebon, ................................... 2013
                              (                                                             )