SURAT KETERANGAN 
             Sekolah Dasar/ Madrasah / SDIT ………………………………………………………………………
                                          menerangkan bahwa  :
             Nama                     :
             Tempat Tanggal Lahir     :
             Nomor Induk Siswa        :
             Kelas                    :
             Adalah benar siswa kami dengan rata-rata nilai (2 semester terakhir) untuk mata 
             pelajaran ini adalah :
             Matematika               :
             Bahasa Indonesia         :
             IPA                      :
             Total Rata-Rata Nilai    :
             Demikian Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan pengajuan 
             beasiswa kepada Koperasi Astra International.
             Mengetahui,                          Menyetujui
             Wali Kelas                           Kepala Sekolah
                               Stempel sekolah
             Nama, Tandatangan                    Nama, Tandatangan
                                SURAT KETERANGAN 
             SMP/SMPIT/Tsanawiyah  …………………..………………………………………………………………
                                          menerangkan bahwa  :
             Nama                     :
             Tempat Tanggal Lahir     :
             Nomor Induk Siswa        :
             Kelas                    :
             Adalah benar siswa kami dengan rata-rata nilai (2 semester terakhir) untuk mata 
             pelajaran ini adalah :
             Matematika               :
             Bahasa Indonesia         :
             Bahasa Inggris           :
             IPA                      :
             Total Rata-Rata Nilai    :
             Demikian Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan pengajuan 
             beasiswa kepada Koperasi Astra International.
             Mengetahui,                          Menyetujui
             Wali Kelas                           Kepala Sekolah
                               Stempel sekolah
             Nama, Tandatangan                    Nama, Tandatangan
                                SURAT KETERANGAN 
             SMA/SMK/STM …………………………………………………………………………………………………
                                          menerangkan bahwa  :
             Nama                     :
             Tempat Tanggal Lahir     :
             Nomor Induk Siswa        :
             Kelas                    :
             Adalah benar siswa kami dengan rata-rata nilai (2 semester terakhir) untuk mata 
             pelajaran ini adalah :
             Matematika               :
             Bahasa Indonesia         :
             Bahasa Inggris           :
             Mapel / Teori Kejuruan   :
             Total Rata-Rata Nilai         :
             Demikian Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan pengajuan 
             beasiswa kepada Koperasi Astra International.
             Mengetahui,                          Menyetujui
             Wali Kelas                           Kepala Sekolah
                               Stempel sekolah
             Nama, Tandatangan                    Nama, Tandatangan
                                SURAT KETERANGAN 
             Akademi / Perguruan Tinggi  ………..……………………………………………………………………
                                          menerangkan bahwa  :
             Nama                     :
             Tempat Tanggal Lahir     :
             Nomor Mahasiswa          :
             Program Studi            :
             Fakultas /Jurusan        :
             Semester                 :
             Adalah benar mahasiswa kami  dengan IPK ……………….. 
             Demikian Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan pengajuan 
             beasiswa kepada Koperasi Astra International.
             Mengetahui / Menyetujui
             Ketua Program Studi
             Stempel 
             Nama, Tandatangan