ITENAS.BKA/F_MHS/BSW/02
         INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL BANDUNG
         Jl. PKH. Hasan Mustopa 23, Bandung
                                      BIODATA PENGAJUAN 
                           Beasiswa Program Bantuan UKT/SPP 
                                 Semester Genap 2020/2021
         I.         Mahasiswa 
            Nama Lengkap                 : ____________________________ NIM  _________________
            Jenis Kelamin                : (Laki-laki / Perempuan *), 
            Semester                           : 
            _______(__________________________________________)
            IPK                                : 
            _______(__________________________________________)
            Tempat Tanggal Lahir         : _______________________ Kodya/Kab *) 
            _______________
                                           Provinsi 
                               ___________________________________________
            Program Studi                : _______________________ Fakultas 
            ___________________
            Alamat di Bandung.                 : 
            __________________________________________________
                                                    ______________________Tlp/Hp . 
            _____________________
         II Orang Tua
             Nama Ayah                         : ___________________________________(Pend) 
             _________
             Pekerjaan                         : PNS / BUMN / Swasta / Wiraswasta / 
             __________________*)   
             Besarnya Penghasilan sebulan.     : Rp. _____________ 
             (_________________________________)
             Nama Ibu                          : ___________________________________(Pend) 
             _________
             Pekerjaan                         : PNS / BUMN / Swasta / Wiraswasta / 
             __________________*)   
             Besarnya Penghasilan sebulan.     : Rp. _____________ 
             (_________________________________)
             Alamat orangtua                   : 
             __________________________________________________
                                          _____________ Kodya/Kab *)  
                                         _________________________
                                          Provinsi. 
                                         ___________________________________________
             Jumlah Tanggungan Keluarga        : _________(_________________________________) 
             orang**) 
            Sebagai bahan pertimbangan, terlampir dokumen : 
                1. Surat Permohonan Beasiswa.
                2. Biodata pengajuan Beasiswa.
                3. Foto copy KTM & KRS semester genap 2020/2021.
                4. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain.
                5. Transkrip Nilai dengan IPK 2.50.
                6. Surat Rekomendasi.
                7. Surat pernyataan orang tua terkena dampak covid-19.
                8. Surat keterangan perincian gaji / penghasilan orang tua perbulan (terbaru).
                9. Melampirkan bukti Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) atau Rekening Listrik. (salah
                satu).
               10.    sertifikat,   surat   keterangan   atau   bukti   lainnya   dalam   kegiatan
               kemahasiswaan.
               11.    Upload/Unggah sertifikat, piagam penghargaan atau bukti prestasi lainnya
                  (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler).
               12.    Upload/Unggah Pas photo terbaru berwarna ukuran 3×4.
               13.    Melampirkan surat Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP- K) / Program Keluarga
                  Harapan (PKH) / Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) / Surat Keterangan Tidak
                  Mampu (SKTM). (salah satu)
            Mengetahui :
            Ybs berkelakuan baik.
            Dosen Wali/Ketua Proram Studi,                                 
               Bandung,_________________
                                                   Pas foto
                                                                                                               Pemoh
               Pemohon,                              3 X 4
            Cap
            ________________________     
               ________________________
            Catatan :    * Coret yang tidak perlu
                    ** Yaitu anak kandung yang belum nikah, belum bekerja dan usianya 
                        maksimum 25  tahun