Word DOC | Diposting 12 Jul 2022 | 4 thn lalu
Authentication
digital resources
403x Tipe DOC Ukuran file 0.37 MB Source: mambaul-ulum.sch.id
YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526
UNTUK PANITIA
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB
TAHUN PELAJARAN 2020-2021
Nomor Pendaftaran : ______________________________________________
Nama Calon Siswa : _________________________________________(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
: ______________________________________________
Asal Sekolah : ______________________________________________
Jumlah NEM/STL : ______________________________________________
Mojosari, __________________2020
Mengetahui,
Orang Tua Calon Siswa/Santri
_______________ _________________
Nama Terang Nama Terang
YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526
UNTUK SISWA
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB
TAHUN PELAJARAN 2020-2021
Nomor Pendaftaran : ______________________________________________
Nama Calon Siswa : _________________________________________(L/P)
Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
: ______________________________________________
Asal Sekolah : ______________________________________________
Jumlah NEM/STL : ______________________________________________
Mojosari, __________________2020
YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U
M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526
Mengetahui,
Orang Tua Calon Siswa/Santri
_______________ _________________
Nama Terang Nama Terang
YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U
M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526
SURAT PERNYATAAN
HERREGISTRASI SISWA BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Lengkap) : ___________________________________________________________
Nomor Induk : ___________________________________________________________
NISN : ___________________________________________________________
Tempat/Tgl.lahir : ___________________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _______________________________Kode Pos __________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _______________________________Kode Pos __________
Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai santri/siswa SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari
Tahun pelajaran 2020/2021 pada:
Kelas : ___________________________________________________________
Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi siswa SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari, akan
mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Sekolah/Madrasah.
Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima segala bentuk pembinaan, kebijakan dan sanksi dari Sekolah/Madrasah.
Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas, berupa:
1. Surat Pernyataan Siswa (Blangko F1)
2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali (Blangko F2)
3. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blanko F3)
4. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Sumbangan Pendidikan (Blanko F4)
5. Foto copi Akte Kelahiran, KTP Kedua Orang Tua sebanyak 2 (dua) lembar
6. Foto copi STTB dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus Ujian Nasional (SKHUN)
7. Foto copi Kartu Keluarga
8. Foto copi NISN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam
menempuh pendidikan di SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari
Mojokerto,
YAYASAN MAMBA’UL ULUM
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
“S M P I T – M A M B A ’ U L U L U
M”
NIS : 201150 NPSN : 69734396
Website : www.mambaul_ulum.sch.id E-mail : smp it_mambaul_ulum@yahoo.com
Jl. Raya Mojosari Pacet No : 70 Dsn. Awang-awang Kec. Mojosari Kab. Mojokerto Prov. JawaTimur Kode Pos : 61382 Phone/Fax: 0321-593526
Hormat Saya selaku siswa baru
_________________________
…………………………………
SURAT PERNYATAAN SISWA
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ___________________________________________________________
Nama Kecil (Panggilan): _________________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________________________
No. Pendaftaran : ___________________________________________________________
Diterima di Kelas : ___________________________________________________________
Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________
Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
1.Sanggup mengikuti Program Pendidikan SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari meliputi:
a. Program Madrasah/Sekolah
b. Program Asrama dan Kepesantrenan
c. Program Kesiswaan
2. Sanggup menyelesaikan pendidikan sampai tamat/lulus.
3. Sanggup mentaati semua tata tertib yang berlaku di SMPIT Mamba’ul Ulum Mojosari dan bersedia
menerima sanksi yang berlaku apabila melanggar tata tertib.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan orang tua/wali.
Mojokerto, ___________
Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan
no reviews yet
Please Login to review.
