SURAT PERNYATAAN
              Dengan senantiasa mengharap rahmat, ridlo dan berkah Allah SWT, kami yang bertanda
              tangan di bawah ini:
                Nama                           : .......................................................................................
                Nomor Pendaftaran KIP Kuliah   : .......................................................................................
                Tempat dan Tanggal Lahir       : .......................................................................................
                Agama                          : .......................................................................................
                Alamat                         : .......................................................................................
                Nomor Telp./ HP                : .......................................................................................
              Sebagai penerima Bantuan Biaya Pendidikan  KIP Kuliah  Kementerian  Pendidikan dan
              Kebudayaan Republik Indonesia di Universitas Wahid Hasyim pada:
                Program Studi                  : .......................................................................................
                Fakultas                       : .......................................................................................
                                              MENYATAKAN:
                1.  Bersedia memenuhi dan menaati semua persyaratan Bantuan Biaya Pendidikan KIP
                    Kuliah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia;
                2.  Bersedia mengikuti perkuliahan di Universitas Wahid Hasyim sampai lulus dengan
                    masa perkuliahan yang di  danai oleh Kementerian  Pendidikan dan Kebudayaan
                    Republik Indonesia paling lama 4 (empat) tahun atau 8 semester;
                3.  Bersedia tidak akan mengikuti organisasi atau perkumpulan yang bertentangan
                    dengan Pancasila, UUD 45, ASWAJA dan Peraturan Universitas Wahid Hasyim;
                4.  Bersedia mengikuti seluruh program kegiatan yang diselenggarakan oleh Universitas
                    Wahid Hasyim dan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia;
                5.  Bersedia patuh dan taat pada peraturan yang ada di lingkungan Universitas Wahid
                    Hasyim;
                6.  Bersedia selalu meningkatkan prestasi akademik dengan dibuktikan nilai Indeks
                    Prestasi Komulatif (IPK) minimal 3.00, apabila saya memperoleh IPK di bawah 3.00
                    dalam dua semester maka bersedia diberhentikan;
                7.  Bersedia aktif   pada   organisasi   kemahasiswaan   dilingkungan   Universitas  Wahid
                    Hasyim;
                8.  Bersedia tidak akan mengundurkan diri, cuti, dan menikah selama menerima Bantuan
                    Biaya Pendidikan KIP Kuliah di Universitas Wahid Hasyim;
                9.  Jika saya melanggar pernyataan ini, maka saya sanggup menerima sanksi berupa
                    pencabutan Bantuan Biaya Pendidikan KIP Kuliah serta mengembalikan dana yang
                    telah saya terima serta biaya operasional pendidikan dari Kementerian Kementerian
                    Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia dan sanksi lainnya sesuai peraturan
                    Universitas Wahid Hasyim.
              Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan phak manapun.
                                                                  Semarang,  ...... Agustus 2020
                                                            Materai 6000
                                                                  ...............................................