FORMULIR 1
          Perihal  :  Permohonan untuk mengikuti                 Kepada Yth. :
                      Seleksi Pengisian JPT Pratama Kota         Ketua Panitia Seleksi 
                      Sabang Tahun 2018                          Terbuka Pengisian JPT 
                                                                 Pratama Kota Sabang Tahun
                                                                 2018
                                                                 di-
                                                                            Sabang
                               Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Pengisian
                       Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kota Sabang Tahun 2018 tanggal 25 April
                       2018   Nomor  Pansel-JPT   SBG/2/2018,   bersama   ini   dengan   hormat
                       disampaikan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :
                             Nama                    :
                             NIP                     :
                             Pangkat, Gol./Ruang     :
                             Jabatan                 :
                             Satuan Kerja            :
                       mengajukan diri   untuk   mengikuti   seleksi   terbuka   pengisian   Jabatan
                       Pimpinan Tinggi Pratama Kota Sabang Tahun 2018 untuk Jabatan :
                             1.  .......................................................................*)
                             2.  .......................................................................*)
                       dan akan mengikuti semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia
                       Seleksi.
                               Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-
                       berkas persyaratan sebagai berikut :
                        1. Pakta Integritas bermaterai Rp. 6.000,- (formulir 2);
                        2. Daftar Riwayat Hidup (formulir 3);
                        3. Makalah  sesuai  jabatan  Pimpinan  Tinggi  Pratama  yang  dilamar
                           (formulir 4) dan di buat rangkap 7 (tujuh);
                        4. Surat Rekomendasi Mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
                           di Lingkungan Pemerintah Kota Sabang khusus bagi Calon Pelamar
                           Peserta dari luar Instansi Pemerintah Kota Sabang dari Pejabat Pembina
                           Kepegawaian (formulir 5);
                        5. Foto  copy  semua  Surat Keputusan jabatan  yang  pernah  dan  sedang
                           diduduki dilegalisir pejabat yang berwenang;
                        6. Foto copy SK CPNS, PNS dan Pangkat Terakhir dilegalisir pejabat yang
                           berwenang;
                        7. Foto copy Sertifikat Diklatpim, Diklat Teknis dan Diklat Fungsional (bila
                           ada) dilegalisir pejabat yang berwenang;
                        8. Foto  copy  Sasaran  Kineja  Pegawai  2  (dua)  tahun terakhir  dilegalisir
                           pejabat yang berwenang;
                        9. Foto copy  Tanda Terima Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT)
                           tahun terakhir;
                        10.Foto copy ijazah dan transkrip nilai S1 (S2/S3 jika ada);
                        11.Surat  Keterangan  Sehat  Jasmani  dari  Tim  Kesehatan  Dokter  RSUD
                           Kota Sabang;
                        12.Surat Keterangan Tidak Pernah dihukum Disiplin Tingkat Sedang/Berat
                           dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia;
                        13.Pas photo warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar latar
                           belakang warna merah.
                             Demikian untuk menjadi maklum.
                                                                     Hormat kami,
                                                               Materai       ttd**
                                                               Rp6000,-
                                                                     Nama lengkap
           Keterangan :
           *)  Tulis pilihan jabatan yang dilamar;
           **) Ditandatangani Pelamar.