DAFTAR RIWAYAT HIDUP                       Pas Photo 4x6
                                                                                      Berwarna
       A. 
    I. KETERANGAN PERORANGAN
     1 Nama (Lengkap dengan Gelar)
     2 NIK
     3 Tempat, Tanggal Lahir
     4 Jenis Kelamin
     5 Agama
     6 Status Perkawinan
     7 Alamat Rumah (sesuai KTP)
     8 Alamat Rumah (domisili)
     9 Nomor Telepon/HP           No. Telepon:                                           HP:               
     1 Alamat E-mail
     0
     1 No. Kartu Keluarga
     1
     1 NPWP
     2
     1 Hobi
     3
     II. RIWAYAT PEKERJAAN
     1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
     N         Jabatan            Deskripsi Tugas        Nomor SK         Rentang    Instansi/Perusahaan
     o                                                                    Waktu
     1
     2
     3
     4
                                                     1
      5
     2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
     (tolong diisi penugasan dalam 5 tahun terakhir, termasuk kejelasan deskripsi tugas dan tempat anda bekerja)
      N          Penugasan                Deskripsi Tugas            Nomor Surat          Rentang       Instansi/Perusahaan
      o                                                               Penugasan            Waktu
      1
      2
      3
      4
      5
     III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
     1. Pendidikan Formal
      N        Jenjang         Nama Sekolah/Perguruan Tinggi              Jurusan                Nomor Ijasah        Tahun
      o                                                                                                               Lulus
      1    Sekolah Dasar
      2    SLTP
      3    SLTA/SMU
      4    S1
      5    S2
      6    S3
     2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti 
      N     Nama Pendidikan dan Latihan         Lembaga Penyelenggara            Kota          Nomor Sertifikat      Tahun
      o
      1
      2
      3
      4
      5
      6
      7
     IV. PENGALAMAN ORGANISASI
     No     Nama Kegiatan/Organisasi         Sebagai       Rentang Waktu           Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
      1
      2
      3
      4
                                                                2
      5
     V. PRESTASI
     No            Prestasi yang pernah dicapai*             Tingkat**       Pemberi Penghargaan        Tahun Perolehan
      1
      2
      3
      4
    *) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
    **) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
     VI. RIWAYAT KESEHATAN
     No                    Jenis Penyakit                  Terindindikasi                Keterangan/tindakan
                                                            sejak Tahun
      1
      2
      3
      4
     VII. KETERANGAN KELUARGA
     1. Orang Tua
     No              Nama               Tempat Lahir       Tgl Lahir      Tgl Menikah        Pekerjaan        Keterangan
     2. Mertua (Jika sudah menikah)
     No              Nama               Tempat Lahir       Tgl Lahir      Tgl Menikah        Pekerjaan        Keterangan
     VIII. KETERANGAN KELUARGA (Jika sudah menikah)
     1. Istri/Suami
     No              Nama               Tempat Lahir       Tgl Lahir      Tgl Menikah        Pekerjaan        Keterangan
     2. Anak 
     No              Nama               Tempat Lahir       Tgl Lahir      Tgl Menikah        Pekerjaan        Keterangan
                                                                3
    B. Essai Pribadi 
      1. Ceritakan tentang diri anda secara singkat dan bagaimana anda dibesarkan dalam keluarga
      2. Dengan siapa anda luangkan waktu anda dan dimana anda aktif dalam organisasi/perkumpulan
        (misalnya:organisasi profesi, olah raga, hobi, pengetahuan, keluarga atau lainnya)
      3. Jika anda hendak mengurus suatu dokumen yang anda butuhkan segera sedangkan anda sibuk,
        apakah anda akan mengurusnya sendiri atau menggunakan jasa pihak ketiga ? Jelaskan
        alasannya.
        Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
    lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam
    proses seleksi.
                                 ……………………,……………2018
                                        Materai
                                        Rp 6.000
                                 (                Nama Lengkap             )         
    Keterangan :
    Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
    terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
                                4