FORMULIR PENDAFTARAN
                                      PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE
                                          WILAYAH KOTA TARAKAN – KALIMANTAN UTARA
                                  DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA TARAKAN
                                                                SD - JALUR ZONASI
        DATA CALON SISWA:
        Nama Lengkap
        Jenis Kelamin
        Tempat/Tanggal Lahir*
        Agama
        Alamat**                                         Jl.                                                                     RT ........  RW ........
        Kelurahan**
        Kecamatan**
        Kab./Kota**
        Nama Orang Tua/Wali
        No. Telp/Hp Orang Tua/Wali
        *) Sesuai Akte Kelahiran (AK) / Surat Keterangan Lahir
        **) Sesuai Kartu Keluarga (KK)
        DAFTAR PILIHAN SEKOLAH:
         NO                                       NAMA SEKOLAH                                                              KETERANGAN
          1
          2
          3
          4
          5
        PERSYARATAN DAN BERKAS:
                                                                                                                                     CEKLIST
         NO                                                  BERKAS                                                                              TIDAK
                                                                                                                              ADA                 ADA
          1      Fotocopy KTP Orang Tua/Wali
          2      Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Orang Tua/Wali
          3      Fotocopy Akte Kelahiran (AK) / Surat Keterangan Lahir
                                             TIDAK MEMBERLAKUKAN CABUT BERKAS!
                                                                                                              Tarakan, ..... Mei 2019
                                                           VERIFIKATOR BERKAS,                                Orang Tua/ Wali Calon Siswa,
        NOMOR FORMULIR:
                                                           ..............................................     ..............................................
                                                           (Nama Jelas)                                       (Nama Jelas)
        PERINGATAN! Siswa yang diterima namun TIDAK DAFTAR ULANG sesuai jadwal yang ditentukan, dianggap MENGUNDURKAN DIRI
                                                            FORMULIR PENDAFTARAN
                                      PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE
                                          WILAYAH KOTA TARAKAN – KALIMANTAN UTARA
                                  DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA TARAKAN
                                SD - JALUR PERPINDAHAN TUGAS ORANG TUA/WALI
        DATA CALON SISWA:
        Nama Lengkap
        Jenis Kelamin
        Tempat/Tanggal Lahir*
        Agama
        Alamat**                                         Jl.                                                                     RT ........  RW ........
        Kelurahan**
        Kecamatan**
        Kab./Kota**
        Nama Orang Tua/Wali
        No. Telp/Hp Orang Tua/Wali
        *) Sesuai Akte Kelahiran (AK) / Surat Keterangan Lahir
        **) Sesuai Surat Keterangan Domisili yang diterbitkan Kelurahan
        DAFTAR PILIHAN SEKOLAH:
         NO                                       NAMA SEKOLAH                                                              KETERANGAN
          1
          2
          3
          4
          5
        PERSYARATAN DAN BERKAS:
                                                                                                                                     CEKLIST
         NO                                                  BERKAS                                                                              TIDAK
                                                                                                                              ADA                 ADA
          1      Fotocopy KTP Orang Tua/Wali
          2      Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Orang Tua/Wali
          3      Fotocopy Akte Kelahiran (AK) Calon Siswa
          4      Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
          5      Surat Penempatan Tempat Kerja Orang Tua/Wali di Wilayah Tarakan
                                             TIDAK MEMBERLAKUKAN CABUT BERKAS!
                                                                                                              Tarakan, ..... Mei 2019
                                                           VERIFIKATOR BERKAS,                                Orang Tua/ Wali Calon Siswa,
        NOMOR FORMULIR:
                                                           ..............................................     ..............................................
                                                           (Nama Jelas)                                       (Nama Jelas)
        PERINGATAN! Siswa yang diterima namun TIDAK DAFTAR ULANG sesuai jadwal yang ditentukan, dianggap MENGUNDURKAN DIRI
                                                                       FORMULIR PENDAFTARAN
                                            PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE
                                                 WILAYAH KOTA TARAKAN – KALIMANTAN UTARA
                                        DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA TARAKAN
                                                                         SD - JALUR AFIRMASI
          DATA CALON SISWA:
         Nama Lengkap Calon Siswa
         Nama Orang Tua/Wali
         No. Hp Orang Tua/Wali
          DAFTAR PILIHAN SEKOLAH:
          NO                                               NAMA SEKOLAH                                                                          KETERANGAN
            1
            2
            3
            4
            5
          PERSYARATAN DAN BERKAS (DI ISI OLEH PANITIA):
                                                                                                                                                            CEKLIST
          NO                                                            BERKAS                                                                                            TIDAK
                                                                                                                                                    ADA                     ADA
            1       Fotocopy KTP Orang Tua/Wali
            2       Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Orang Tua/Wali
            3       Fotocopy Akte Kelahiran (AK) / Surat Kenal Lahir
            4       Fotocopy PKH / KIP / KIS / BPNT*
            5       Fotocopy Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal**
          *) Di cek Pekerjaan Ortu pada KTP dan Database Kemiskinan Dinsos PM
          **) Bagi peserta yang lulus sebelum tahun 2020 wajib menyerahkan Fotocopy Ijazah
                                                     TIDAK MEMBERLAKUKAN CABUT BERKAS!
                                                                                                                                 Tarakan, ..... Juni 2020
                                                                     VERIFIKATOR BERKAS,                                         Orang Tua/ Wali Calon Siswa,
         NOMOR FORMULIR:
                                                                     ..............................................              ..............................................
           PERINGATAN! Siswa yang diterima namun TIDAK DAFTAR ULANG sesuai jadwal yang ditentukan, dianggap MENGUNDURKAN DIRI