SURAT KETERANGAN MAGANG MANDIRI
                        Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                        Nama Lengkap                        : 
                        NIM                                 : 
                        Nomor HP/WA: 
                        Telah melakukan observasi guna melakukan pemagangan mandiri dalam Mata Kuliah
                        Pemagangan yang bertempat :
                        Nama Instansi                       : 
                        Nama Pimpinan                       : 
                        Alamat Instansi                     : 
                        Nama PIC/mentor                     : 
                        No. HP/WA mentor                    : 
                        Berdasarkan hasil observasi saya diizinkan melakukan pemagangan mandiri dalam periode
                        18 April -17 Juni  2022/1 Agustus – 27 Agustus 2022* di instansi tersebut dengan
                        mengangkat   Judul   Term   of   Reference   (TOR)                                                             sebagai   berikut   :
                        ……………………………………………………………………………………………………………
                        Dengan ini, saya menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa:
                              1. Benar-benar akan melakukan pemagangan mandiri dalam Mata Kuliah Pemagangan
                                    Semester Genap 2021/2022 dan mematuhi segala peraturan pemerintah, instansi
                                    magang, termasuk dan tidak terbatas pada peraturan mengenai protokol kesehatan
                                    di masa Pandemi Covid-19;
                              2. Pimpinan/pejabat yang berwenang dalam instansi magang tersebut di atas telah
                                    mengizinkan saya untuk melakukan pemagangan mandiri sesuai dengan tanggal
                                    tersebut dan bersedia menerapkan pembelajaran pemagangan secara daring;
                              3. Saya tidak akan mengubah permohonan pemagangan mandiri selain dari instansi
                                    magang tersebut di atas.
                              4. Saya siap menerima konsekuensi bilamana saya tidak memenuhi pernyataan ini.
                                                                                                                      …………………, …………………..
                                                                       Mahasiswa Pemagangan Mandiri,
                                                                                                 ttd
                                                                      ………………NAMA…………………
                                                                                         Mengetahui,
                                                                                               Ttd./
                                                                                         Cap basah.
                                           ………………NAMA PIMPINAN/NAMA PIC/MENTOR…………………
                        *pilih salah satu untuk periode magang