FAKULTAS HUKUM
              Pusat Pendidikan dan Latihan
                   Formulir dan Pernyataan Pengajuan Surat Permohonan Pemagangan Mandiri
              Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
              Nama Lengkap         :
              NIM                  :
              Alamat Asal (KTP)    :
              No. HP/WA            :
              Periode Magang       : (12 April – 25 Juni 2021 /30 Juli – 21 Agustus 2021)*
              Mengajukan pemagangan mandiri pada:
              Instansi             :
              Nama Pimpinan        :
              Alamat Instansi      :
              Nama PIC/mentor      :
              No. HP/WA mentor     :
              Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa:
                  1. Saya benar-benar akan mengikuti Mata Kuliah Pemagangan Mandiri;
                  2. Pimpinan/pejabat yang berwenang dalam instansi magang tersebut diatas telah
                     mengizinkan saya untuk melakukan pemagangan mandiri sesuai dengan tanggal
                     pengajuan   magang   dan   bersedia   menerapkan   pembelajaran   matakuliah
                     pemagangan secara daring;
                  3. Saya tidak akan mengubah permohonan pemagangan mandiri selain instansi
                     magang tersebut di atas;
                  4. Saya siap mematuhi segala peraturan pemerintah, peraturan instansi magang,
                     termasuk dan tidak terbatas pada protokol kesehatan dalam Pandemi Covid-19, dan
                     saya siap menerima konsekuensi bilamana saya tidak memenuhi pernyataan ini;
                                                       ..........................,...................................................
                    Tanda Tangan Pimpinan Instansi           Yang membuat pernyataan/ Mahasiswa
              Pemagangan/Bukti Chat Atas Penerimaan di
                                Instansi
               (…………………………………………………) (…………………………………………………)
              *pilih salah satu untuk periode magang