Word DOC | Diposting 13 Jul 2022 | 4 thn lalu
Authentication
digital resources
340x Tipe DOC Ukuran file 0.19 MB Source: dpmptsp.dumaikota.go.id
Online Single Submission (OSS)
CEKLIS BERKAS PEMENUHAN KOMITMEN
Diterima tanggal :
Nama izin : Izin Lokasi
Jenis izin : Izin Usaha
Jenis Usaha : Keputusan Pemberian Izin Lokasi (Komitmen)
Kegiatan Pertanian diatas 25 ha
Kegiatan Pembangunan Rumah MBR
diatas 5 ha
Kegiatan Usaha Bukan Pertanian
diatas 1 ha
(Ceklist Salah Satu)
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab :
Nomor Telepon/HP :
Tidak Keterangan
No Jenis Syarat Ada
Ada
1. Mengajukan permohonan Izin Lokasi bermaterai 6000 Pemohon
2. Print out NIB (Nomor Induk Berusaha) dari OSS Pemohon
3. Print out Jenis Izin Usaha dari OSS Pemohon
4. Rencana kegiatan usaha/ Proposal Pemohon
5. Peta / Sketsa lokasi yang memuat koordinat batas Pemohon
letak lokasi yang dimohon
6. Surat Pernyataan : Pemohon
a. Surat pernyataan Pemenuhan Komitmen Izin
Lokasi
7. b. Surat pernyataan luas tanah yang dikuasai oleh Pemohon
pelaku usaha dan pelaku usaha lainnya yang
merupakan 1 (satu) grup
8. Pertimbangan Teknis dari Kantor Pertanahan Kota Dinas
Dumai Teknis
9. Informasi Peruntukkan Kawasan dari Dinas PUPR Dinas
Kota Dumai / Advice Planning Teknis
10. Surat Kuasa bermaterai 6.000 (jika diwakilkan). Pemohon
11. Bila ada perubahan izin harus melampirkan izin yang Pemohon
lama.
Kasi Pelayanan Perizinan dan Non Petugas Pendaftaran,
Perizinan III,
NIP. NIP.
Dumai, ……………….. …….
Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : - dan Pelayanan Terpadu Satu
Perihal : Permohonan Keputusan Pemberian Pintu Kota Dumai
Izin Lokasi (Komitmen) di –
Dumai
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan Permohonan Keputusan Pemberian Izin Lokasi
(Komitmen)
Dengan keterangan sebagai berikut :
a. Keterangan tentang pemohon :
1. Nama : ………………………………………………....
2. Alamat : …………………………………………………
3. Pekerjaan : …………………………………………………
b. Keterangan tentang tanah :
1. Luas : …………………………………………………
2. Status : …………………………………………………
3. Kabupaten : …………………………………………………
a. Desa/ Kelurahan : …………………………………………………
b. Kecamatan : …………………………………………………
c. Kota : Dumai
d. Provinsi : Riau
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan :
a. Nomor Induk Berusaha (NIB).
b. Surat Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi.
c. Surat Pernyataan :
- Surat pernyataan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi.
- Surat pernyataan luas tanah yang dikuasai oleh pelaku usaha dan
pelaku usaha lainnya yang merupakan 1 (satu) grup
d. Pertimbangan Teknis dari Kantor Pertanahan Kota Dumai.
e. Informasi Peruntukkan Kawasan dari Dinas PUPR Kota Dumai
f. Rencana kegiatan usaha/ Proposal
g. Peta / Sketsa lokasi yang memuat koordinat batas letak lokasi yang dimohon
Hormat Kami,
Pemohon
MATERAI
6.000
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha (NIB) : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Mengajukan permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi berupa :
1. Persetujuan Pertimbangan Teknis Pertanahan.
2. Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi
Terhadap objek Izin Lokasi sebagai berikut :
1. Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : ……………………………………………………..
2. Luas Tanah : ……………………………………………………..
3. Letak tanah yang dimohon :
a. Jalan, nomor, RT/RW :
……………………………………………………..
b. Luas tanah : ……………………………………………………..
c. Kecamatan : ……………………………………………………..
d. Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………..
e. Provinsi : ……………………………………………………..
4. Rencana kegiatan : ……………………………………………………..
Beserta dokumen sebagai bahan pertimbangan terlampir, yaitu :
1. Dokumen Izin Lokasi (Keputusan dan peta terlampir);
2. Proposal rencana kegiatan;
3. Bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah;
4. Surat pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh pelaku usaha
dan pelaku usaha lain yang merupakan satu grup.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan kami
bertanggung jawab atas kebenaran dokumen persyaratan yang terlampir bersama permohonan
ini.
Dumai, …………………………………
Yang menyatakan
(……………………………)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha : …………………………………………………………………
Alamat Korespondensi / e-mail : …………………………………………………………………
Menyatakan :
1. Telah menerima :
Jenis Perizinan
Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen
Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : …………………………………………
2. Akan memenuhi seluruh dokumen persyaratan pemenuhan komitmen pemberian Izin
Lokasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk :
No Komitmen yang dipersyaratkan
1. Persetujuan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan Kabupaten/
Kota …………………………….
2. Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi dari Pemerintah Kabupaten/ Kota
……………….
3. Dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari sejak diterbitkannya Izin Lokasi Berdasarkan
Komitmen wajib memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud angka 2 dengan
mengunggah dokumen-dokumen secara elektronik melalui sistem OSS meliputi :
a. Permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;
b. Lokasi yang dimohon;
c. Proposal rencana kegiatan;
d. Bukti pembayaran biaya pelayanan yang sah;
e. Surat pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh pelaku usaha
dan pelaku usaha lain yang merupakan 1 (satu) grup.
4. Apabila dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari tidak dapat memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud angka 3 dan tidak menyatakan alasan yang dapat diterima oleh
OSS, maka Izin Lokasi dinyatakan batal.
5. Mengerti dan memahami sepenuhnya bahwa Izin Lokasi yang diterbitkan oleh Lembaga
OSS belum efektif berlaku sebelum seluruh komitmen yang dipersyaratkan sebagaimana
dimaksud pada angka 2 dipenuhi.
Demikian Surat Pernyataan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi dibuat dengan
sesungguhnya dan ditandatangani dengan materai secukupnya.
Dumai, …………………………………
Yang menyatakan
MATERAI
6.000
(……………………………)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PERSYARATAN IZIN LOKASI TANPA KOMITMEN
no reviews yet
Please Login to review.
