SURAT PERNYATAAN
                                       PENGALIHAN HAK ATAS KEPEMILIKAN HKI
               Yang bertanda tangan dibawah ini adalah:
               Nama : 1. .......................
                         2. ....................................
                         3. .............................. 
                         4. dst
                         
               Unit Kerja     : Balai .......................................
               Selaku Inventor dari Invensi yang diberi judul: ....................................................   Dengan ini
               mengalihkan hak kepemilikan atas invensi kepada Sentra Hak Kekayaan Intelektual Kementerian
               Kelautan   dan   Perikanan.     Demikian   surat   pernyataan   ini   dibuat   untuk   dipergunakan
               sebagaimana mestinya.
                                                                                 Jakarta,                                    2019
                                                                                   Ketua Sentra HKI
                                                                           Kementerian Kelautan dan Perikanan
               Inventor/yang mengalihkan.
                           Materai
                           6000
               1.  .....................................                                          
                                                                                     Maman Hermawan
               2. ..............................................
               3. .............................................
               4. dst
                      SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKIAN INVENSI
                                   (OLEH INVENTOR)
          Yang bertandatangan dibawah ini:
             No Nama Inventor       Alamat lengkap dan kewarganegaraan
             1  ...........................
             2  .............................
             3  .............................
             4  dst
          Dengan ini menyatakan bahwa Invensi yang berjudul  ............................................................
          adalah milik kami dan tidak meniru ATAU menggunakan invensi orang lain. 
          Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
          mestinya.
                                                  Jakarta,                                   2109
                                                       Inventor
                                                          Materai
                                                          6000
                                                  1.  ...................................... 
                                                  2. .................................. 
                                                  3. ............................
                                                  4. dst.