Word DOC | Diposting 14 Jul 2022 | 4 thn lalu
Authentication
digital resources
359x Tipe DOC Ukuran file 0.08 MB Source: dpu.kulonprogokab.go.id
PERHATIAN
1. Penanggung Jawab Teknik Perusahaan adalah merupakan pegawai tetap Perusahaan sesuai
dengan nama Perusahaan yang tertera dalam Kartu PJT-BU.
2. Penanggunga Jawab Teknik Perusahaan hanya dibenarkan bekerja pada satu Perusahaan yang
bergerak di bidang Jasa Konstruksi.
3. Pemohon Kartu PJT-BU harus datang sendiri/ tidak boleh diwakilkan dalam hal mengurus
proses permohonan Baru/ Perpanjangan Kartu PJT-BU.
4. Legalisir Berkas adalah Legalisir terbaru minimal 6 bulan sebelum tertanggal pengajuan
dan atau menunjukkan aslinya pada saat proses pengajuan.
No. Urut Pendaftaran BLANGKO CEK LIST PERMOHONAN
................................... KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA
Pengajuan permohonan untuk :
1. Membuat Kartu PJT-BU Baru (.........)
2. Memperpanjang Kartu PJT-BU (.........)
3. Pencabutan Kartu PJT-BU (.........)
Nama :
No. KTP :
Tempat dan Tgl Lahir :
Alamat / Domisili :
Nomor Telepon :
NPWP :
Nama Badan Usaha :
Cek List Persyaratan (Diisi petugas) :
No. Kelengkapan Ada Tidak Sesuai Keterangan
Aslinya
1. FC Kontrak Kerja Pegawai
Tetap dilegalisir
2. Fc. SKA/SKK
(Cetakan /Fotocopy
pertama)
3. Fc. KTP (Legalisir)
4. Fc. Ijazah (Legalisir)
5. Fc. NPWP
6. Daftar Riwayat Pekerjaan
PJTBU (bermeterai)
Surat Pernyataan tidak
7. merangkap pada
perusahaan lain
bermaterai Rp 10.000,-
8. Pas Foto warna (3x4) 2 bh
9. Asli Kartu PJT-BU
*untuk pencabutan
10. Surat Pengunduran Diri
*untuk pencabutan
Pemohon
(………………………………..)
FORMULIR PERMOHONAN KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA
JASA KONSTRUKSI
Nomor : …………………….., ……………………..…………
Lampiran :
Kepada Yth.
Bupati Kulon Progo
Cq. Dinas Pekerjaan Umum Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Kulon Progo
Di Wates
Perihal : Permohonan Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (Kartu PJT-BU)
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan
Usaha (Kartu PJT-BU) yakni untuk:
1. Permohonan Kartu PJT-BU Baru
2. Perpanjangan Kartu PJT-BU Baru
3. Pencabutan Kartu PJT-BU Baru
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut.
1. Pas Foto warna (3x4) 2bh;
2. Fotokopi Kontrak Kerja Pegawai Tetap dilegalisir;
3. Fotokopi Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung
Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregestrasi oleh Lembaga
(Cetakan/Fotocopy pertama);
4. Foto kopi KTP dilegalisir;
5. Fotokopi ijazah dilegalisir;
6. Fotokopi NPWP
7. Daftar Riwayat Pengalaman Pekerjaan PJT-BU bermeterai Rp. 10.000,-
8. Surat Pernyataan tidak merangkap pada perusahaan lain bermaterai Rp 10.000,-
Demikian surat permohonan ini kami isi dan kami lengkapi dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari ternyata keterangan – keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi
berupa pencabutan Kartu PJTBU dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Pemohon
Materai 10000
(......................................................)
TATA CARA PEMBERIAN KARTU PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA
(1) Tata cara pemberian Kartu PJT-BU
a. pemohon Kartu PJT-BU harus datang sendiri/tidak boleh diwakilkan dengan cara
mengisi formulir yang disediakan;
b. melengkapi berkas persyaratan Surat Permohonan.
(2) Persyaratan Baru dan atau Perpanjangan, meliputi :
a. mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000,-;
b. fotokopi Kontrak Kerja Pegawai Tetap dilegalisir;
c. fotokopi Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari
Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregestrasi oleh
Lembaga (Cetakan/Fotocopy pertama);
d. foto kopi KTP dilegalisir;
e. fotokopi ijazah dilegalisir;
f. fotokopi NPWP
g. daftar Riwayat Pengalaman Pekerjaan PJT-BU bermeterai Rp. 10.000,-
h. Surat Pernyataan tidak merangkap pada perusahaan lain bermaterai Rp 10.000,-
(3) Persyaratan Pencabutan, Meliputi:
a. mengisi formulir permohonan bermeterai Rp. 10.000,-;
b. menyerahkan asli Kartu PJT-BU bersangkutan;
c. menyerahkan Surat keterangan pengunduran diri/tidak bekerja dari Perusahaan
yang tertera di Kartu PJT-BU;
no reviews yet
Please Login to review.
