KOP SURAT
                                                                                                                       Bontang,  …………………………. 2021
                        Nomor                   : …                                                                    Kepada
                        Lampiran                : …                                                            Yth.    Kepala Unit Kerja Pengadaan 
                        Perihal                 :  Permohonan                                                   Barang/Jasa Sekretariat Daerah
                                                   Pengadaan Langsung                                                     Kota Bontang
                                                      Paket Pekerjaan…………                                                       Di -
                                                                                                                                  BONTANG
                                                            Sehubungan dengan pelaksanaan anggaran kegiatan dilingkungan
                                                (nama Perangkat Daerah) Kota Bontang Tahun Anggaran 2020, maka dengan
                                                ini kami mohon untuk melaksanakan proses pemilihan penyedia (pekerjaan
                                                konstruksi/barang/jasa lainnya/jasa konsultansi)  untuk paket pekerjaan
                                                sebagai berikut :
                                               1.        Kegiatan                                          : ……………………………………..
                                               2.        Paket Pekerjaan                                   : ……………………………………..
                                               3.        Nomor SIRUP                                       : ……………………………………..
                                               4.        Nomor dan Tanggal DPA                             : ……………………………………..
                                               5.        Kode Rekening                                     : ……………………………………..
                                               6.        Nilai Pagu Anggaran                               : ……………………………………..
                                               7.        Nilai HPS                                         : ……………………………………..
                                               8.        Nomor Kontak KPA/PPK                              : ……………………………………..
                                                            Bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung dalam bentuk
                                               softcopy/hasil   pemindaian   dokumen   yang   telah   disahkan                                                       dengan
                                               kelengkapan sebagai berikut : (disesuaikan dengan jenis pengadaan)
                                                            1. Pengadaan Konstruksi :
                                                                 a.    Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Rencana Kerja dan 
                                                                       Anggaran (RKA);
                                                                 b.    Surat Keputusan Penetapan KPA/PPK;
                                                                 c.    Rencana Umum Pengadaan (RUP);
                                                                 d. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
                                                                 e.    Jadwal Pelaksanaan;
                                                                 f.    Spesifikasi dan Persyaratan Teknis;
                                                                 g.    Gambar;
                                                                 h. Metode Pelaksanaan;
                                                                 i.    Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK); dan 
                                                                 j.    Rancangan Umum Surat Perintah Kerja (SPK)
                                            2. Pengadaan Barang :
                                                a.   Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Rencana Kerja dan 
                                                     Anggaran (RKA);
                                                b. Surat Keputusan Penetapan KPA/PPK;
                                                c.   Rencana Umum Pengadaan (RUP);
                                                d. Harga Perkiraan Sendiri  (HPS);
                                                e.   Spesifikasi Teknis dan Gambar/ Kerangka Acuan Kerja (KAK);
                                                f.   Rancangan Umum Surat Perintah Kerja (SPK)
                                                g.   Jangka Waktu Pelaksanaan
                                                h. Survey Pembanding
                                            3. Pengadaan Jasa Lainnya :
                                                a.   Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Rencana Kerja dan 
                                                     Anggaran (RKA);
                                                b. Surat Keputusan Penetapan KPA/PPK;
                                                c.   Rencana Umum Pengadaan (RUP);
                                                d. Harga Perkiraan Sendiri  (HPS);
                                                e.   Spesifikasi Teknis;
                                                f.   Kerangka Acuan Kerja (KAK);
                                                g.   Gambar (bila ada);
                                                h. Rancangan Umum Surat Perintah Kerja (SPK) 
                                                i.   Jangka Waktu Pelaksanaan 
                                            4. Pengadaan Konsultansi :
                                                a.   Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)/ Rencana Kerja dan 
                                                     Anggaran (RKA);
                                                b.   Surat Keputusan Penetapan KPA/PPK;
                                                c.   Rencana Umum Pengadaan (RUP);
                                                d. Harga Perkiraan Sendiri  (HPS);
                                                e.   Kerangka Acuan Kerja (KAK);
                                                f.   Rancangan Umum Surat Perintah Kerja (SPK) 
                                                g.   Jangka Waktu Pelaksanaan
                                                     Demikian permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya
                                            kami ucapkan terimkasih.
                                                                                            Kuasa Pengguna Anggaran/
                                                                                            Pejabat Pembuat Komitmen
                                                                                                    (Nama   Lengkap  ) 
                                                                                                        Pangkat
                                                                                                  NIP. …………………….