LAMPIRAN II : 
               
               
                                                                                DAFTAR RIWAYAT HIDUP 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
                                                                                                                                                           Pas Fhoto 
                                                                                                                 
                                                                                                                                                         Hitam Putih  
                                                                                                                                                            3 x 4 cm 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
                                                                                                                 
              I.    KETERANGAN PERORANGAN 
               
                      1.      Nama       lengkap                                                  :      
                      2.      NIP                                                                 :      
                      3.      Pan gkat dan golongan ruang                                         :      
                              Tempat Lahir/Tgl. Lahir 
                      4.                                                                          :      
                              (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat 
                              kelahiran) 
                      5.      Jen is kelamin                                                      :     Pria/Wanita *) 
                      6.      Aga ma                                                              :      
                      7.      Stat us perkawinan                                                  :     Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) 
                      8.      Ala mat                   a.  Jalan                                 :      
                              Rumah 
                                                        b.  Kelurah        an/Desa                :      
                                                        c.  Kecam         atan                    :      
                                                        d.  Kabup  aten/Kota                      :      
                                                        e.  Prop insi                             :      
                              Keterangan 
                      9.                                a.  Ting gi (cm)                          :      
                              Badan 
                                                        b.  Berat   Badan(kg)                     :      
                                                        c.  Ramb  ut                              :      
                                                        d.  Bent uk muka                          :      
                                                        e.  Warna         kulit                   :      
                                                        f.     Ciri-c  iri khas                   :      
                                                        g.  Cacat        tubuh                    :      
                      10.  Keg emaran (Hobby)                                                     :      
               
              *). Coret yang tidak perlu 
               
               
               
               
               
               
               
               
                                                                                                              1 
               
               
               
               
               
              II.   PENDIDIKAN 
                    1.  Pendidikan di dalam dan di luar negeri 
                                                                 NAMA                                       STTB/TANDA                                               NAMA KEPALA 
                        NO            TINGKAT                PENDIDIK              JURUSAN                 LULUS/IJAZAH                      TEMPAT                SEKOLAH/DIREK
                                                                   AN                                            TAHUN                                                 TUR/DEKAN/ 
                                                                                                                                                                       PROMOTOR 
                          1                  2                       3                     4                           5                           6                             7 
                      1.            SD                                                                                                                                             
                      2.            SLTP                                                                                                                                           
                      3.            SLTA                                                                                                                                           
                      4.            DI                                                                                                                                             
                      5.            DII                                                                                                                                            
                      6.            DIII/                                                                                                                                          
                                   AKADEMI                                                                                                                                         
                      7.            DIV                                                                                                                                            
                      8.            S1                                                                                                                                             
                      9.            S2                                                                                                                                             
                      10.           S3                                                                                                                                             
                      11.           SPESIALIS I                                                                                                                                    
                      12.           SPESIALIS I                                                                                                                                    
                      13.           PROFESI                                                                                                                                        
                     
                     
                     
                    2.  Kursus/latihan di dalam dan di luar negeri 
                                                                                   LAMANYA                     IJAZAH/ TANDA 
                                   NAMA/KURSUS/LATIH                            TGL/BLN/THN                     LULUS/SURAT                                               KETERANGAN 
                        NO                          AN                                   S/D                    KETERANGAN                        TEMPAT                                
                                                                                TGL/BLN/THN                           TAHUN 
                                                                                             
                          1                           2                                    3                               4                             5                            6 
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                        
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                                                                                                              2 
                
                
          III.  RIWAYAT PEKERJAAN 
          1.    Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian 
                                                       TERHITUNG                                    SURAT KEPUTUSAN                      PERATURAN 
          NO  PANGKAT  GOL. RUANG                         MULAI                GAJI          PEJABAT           NOMOR  TGL                    YANG 
                                  PENGGAJIAN  TANGGAL                        POKOK                                                        DIJADIKAN 
                                                                                                                                             DASAR 
            1          2                  3                   4                  5                  6               7           8                9 
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                                                                                                                                                  
                
                
                
                
          2.    Pengalaman jabatan/pekerjaaan 
           NO         JABATAN/               MULAI DAN               GOL. RUANG                   GAJI                SURAT KEPUTUSAN 
                     PEKERJAAN                 SAMPAI               PENGGAJIAN                  POKOK            PEJABAT          NOMOR  TGL 
            1                2                      3                       4                       5                  6              7            8 
                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                    
           
           
           
          IV.  TANDA JASA/PENGHARGAAN 
           NO          NAMA BINTANG/SATYA LENCANA                            TAHUN PEROLEHAN  NAMA NEGARA/INSTANSI 
                                   PENGHARGAAN                                                                     YANG MEMBERI 
            1                                2                                            3                                  4 
                                                                                                             
                                                                                                             
                                                                                                             
                                                                                                             
                                                                                                             
           
           
           
           
           
           
           
           
           
                                                                                   3 
       
       
      V.  PENGALAMAN KELUAR NEGERI 
      NO            NEGARA               TUJUAN          LAMANYA        YANG MEMBIAYAI 
                                        KUNJUNGAN 
       1               2                    3                4                 5 
                                                                       
                                                                       
                                                                       
                                                                       
                                                                       
       
       
       
       
      VI.  KETERANGAN KELUARGA 
      1.  Isteri/Suami 
      NO        NAMA           TEMPAT      TANGGAL      TANGGAL   PEKERJAAN  KETERANGAN 
                                LAHIR        LAHIR       NIKAH 
       1          2               3            4           5           6            7 
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
       
       
       
      2.  Anak 
      NO      NAMA         JENIS      TEMPAT    TANGGAL  SEKOLAH/PEKERJAAN  KETERANGAN 
                          KELAMIN      LAHIR      LAHIR 
       1        2            3           4          5              6                7 
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
       
       
      3.  Bapak dan Ibu kandung 
      NO          NAMA             TGL. LAHIR/UMUR         PEKERJAAN        KETERANGAN 
       1            2                     3                     4                5 
                                                                             
                                                                             
       
       
      4.  Bapak dan Ibu mertua 
      NO          NAMA             TGL. LAHIR/UMUR         PEKERJAAN        KETERANGAN 
       1            2                     3                     4                5 
                                                                             
                                                                             
       
       
       
       
       
       
       
       
       
                                                  4