DAFTAR RIWAYAT HIDUP
                                                                      PEGAWAI NON PNS
                                                        UNIVERSITAS GADJAH MADA
         I.   KETERANGAN PERORANGAN
           1     Nama Lengkap
           2     Nomor Urut / Induk Unit Kerja                                                                                                 Pas Photo
                                                                                                                                                 Warna
           3     Pangkat dan Golongan Ruang
           4     Jabatan
           5     Tempat / Tanggal Lahir
           6     Jenis Kelamin                                Pria / Wanita  *)
           7     A g a m a
           8     Status perkawinan                            Belum kawin / Kawin / Janda / Duda   *)
                               a.    Jalan
                               b.    Kelurahan / Desa
                  Alamat       c.    Kecamatan
           9      Rumah
                               d.    Kabupaten / Kota
                               e.    Provinsi
                               f.    Kode Pos 
           10    Jenis Pegawai                                Dosen / Non Dosen  *)
           11    Gol. Darah
           12    Prodi / Jurusan
           13    Bagian / Sub bagian
           14    Unit Kerja
           15    DPK (Dipekerjakan) pada unit 
                 kerja (apabila dpk)
           16    Tugas Pokok
           17    No. Telp. Rumah
           18    No. HP.
           19    Email
           20    Nama Bank                                    (digunakan untuk sistem penggajian baru)
           21    No Rekening                                  (digunakan untuk sistem penggajian baru)
           22    Tipe Pegawai                                 SK Rektor / SK Dekan / SK Lain2 / Pegawai Tetap / Pegawai Magang   *)
         *)  Pilih yang sesuai  (dicoret  / dihapus yang tidak sesuai)
     II. PENDIDIKAN
          1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
       NO.     TINGKAT         NAMA PENDIDIKAN          JURUSAN        NO STTB / IJAZAH /     TANGGAL IJAZAH /              TEMPAT
                                                                          TANDA LULUS        STTB / TANDA LULUS         (Kota / Kabupaten)
        1          2                    3                   4                   5                      6                       7
        1   SD
        2   SLTP
        3   SLTA
        4   D.I
        5   D.II
        6   D.III/AKADEMI
        7   D.IV
        8   S.1
        9   S.2
       10   S.3
       11   Spesialis I
       12   Spesialis II
       13   Profesi …………...
        Lanjutan Pendidikan....
               2. Pendidikan Non Formal (Kursus / Latihan) di Dalam dan di Luar Negeri
                                                                   LAMANYA TGL/BLN/THN IJASAH / TANDA LULUS
          NO.         NAMA KURSUS / LATIHAN                            S.D. TGL/BLN/THN                  / SURAT KETERANGAN                          TEMPAT                         KETERANGAN
                                                                                                                    TAHUN
           1                            2                                          3                                    4                                 5                                  6
           1
           2
           3
        III.   RIWAYAT PEKERJAAN
               1.   Riwayat Pengangkatan Sejak Pertama Kali Bekerja di Unit Kerja
                                                             BERLAKU                                                       JABATAN / TUGAS                                                       PEJABAT
          NO.           NO. SK              TGL. SK         TERHITUNG              MASA            PENDIDIKAN                      POKOK                       MASA                GAJI          PENANDA
                                                            MULAI TGL.             KERJA                                    MASA BERLAKU                  BERLAKU SK             POKOK            TANGAN
                                                                                                                                                                                                      SK
           1                2                    3                  4                  5                   6                           7                           8                  9               10
           1
           2
           3
       Lanjutan Pekerjaan....
              2.   Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
                                                             MULAI                        TEMPAT                   GAJI                               SURAT KEPUTUSAN
         NO. JABATAN / PEKERJAAN                               DAN                        BEKERJA                POKOK
                                                             SAMPAI                                                                   PEJABAT                   NOMOR                 TANGGAL
           1                   2                                 3                             4                      5                    6                        7                       8
           1
           2
           3
       IV.    TANDA JASA / PENGHARGAAN
          NO.                 NAMA  PENGHARGAAN                                TAHUN PEROLEHAN                               NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
           1                                 2                                              3                                                            4
           1
           2
           3
       V.     PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
          NO.                 N E G A R A                     TUJUAN KUNJUNGAN                          LAMANYA                                        YANG MEMBIAYAI
           1                         2                                      3                                 4                                                    5
           1
           2
           3