Lampiran-6
                                                                        DAFTAR RIWAYAT HIDUP
                                                                                                                                                   Pas Foto
                                                                                                                                                    Ukuran
                                                                                                                                                   3 x 4 cm
                        I. KETERANGAN PERORANGAN
                          1.       Nama Lengkap
                          2.       N I P
                          3.       Pangkat dan Golongan Ruang
                          4.       Tempat / Tanggal Lahir
                          5.       Jenis Kelamin                                                      Pria / Wanita *)
                          6.       A g a m a
                          7.       Status Perkawinan                                                  Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
                                                                a.Jalan
                                                                b. Kelurahan / Desa
                          8.       Alamat Rumah                 c. Kecamatan
                                                                d. Kabupaten / Kota
                                                                e. Propinsi
                                                                a. Tinggi (cm)
                                                                b. Berat badan (kg)
                                                                c. Rambut
                          9.       Keterangan                   d. Bentuk muka
                                   Badan                        e. Warna kulit
                                                                f. Ciri-ciri khas
                                                                g.Cacat tubuh
                          10.      Kegemaran (Hobby)
                        *) Coret yang tidak perlu
                                                                                                        II.   PENDIDIKAN  ………………………………
                                                                                                                                                  Lampiran-6
                      II.   PENDIDIKAN
                      1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri.
                                                                                                                                            NAMA KEPALA
                                                                                                   STTB/TANDA
                                                              NAMA
                                                                                                                                          SEKOLAH/DIREKT
                        NO.          TINGKAT                                   JURUSAN            LULUS/IJAZAH            TEMPAT
                                                                                                                                              UR/DEKAN/
                                                         PENDIDIKAN
                                                                                                       TAHUN
                                                                                                                                             PROMOTOR
                         1                2                      3                   4                     5                   6                     7
                         1.     SD
                         2.     SLTP
                         3.     SLTA
                         4.     DI
                         5.     DII
                         6.     D III / AKADEMI
                         7.     D IV
                         8.     S 1
                         9.     Profesi
                                …………………
                      2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri.
                                                              LAMANYA/TGL/BLN/                  IJAZAH/TANDA
                                  NAMA/KURSUS/
                        NO.                                           THN s/d                    LULUS/SURAT                 TEMPAT          KETERANGAN
                                       LATIHAN
                                                                  TGL/BLN/THN               KETERANGAN TAHUN
                         1                  2                             3                              4                        5                   6
                                                                                               III. PENGALAMAN KERJA……………………
                                                                                                                                                              Lampiran-6
                        III.   PENGALAMAN KERJA
                                                              MULAI                                                                  SURAT KEPUTUSAN
                                       JABATAN /                             GOL.RUANG                   GAJI
                          NO.                                   DAN
                                     PEKERJAAN                              PENGGAJIAN                 POKOK
                                                                                                                         PEJABAT            NOMOR              TANGGAL
                                                             SAMPAI
                            1                2                    3                  4                     5                   6                 7                   8
                        IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
                          NO.               NEGARA                      TUJUAN KUNJUNGAN                            LAMANYA                    YANG MEMBIAYAI
                            1                     2                                     3                                  4                                 5
                        V. KETERANGAN KELUARGA
                        1. Isteri / Suami
                                                                        TEMPAT             TANGGAL              TANGGAL
                              NO.               NAMA                                                                                PEKERJAAN             KETERANGAN
                                                                         LAHIR                LAHIR               NIKAH
                                1                   2                        3                   4                    5                     6                       7
                                                                                Lampiran-6
            2. Anak
                                     JENIS     TEMPAT    TANGGAL   SEKOLAH /
               NO.       NAMA                                                 KETERANGAN
                                    KELAMIN     LAHIR     LAHIR    PEKERJAAN
                1         2            3         4          5          6           7
            3. Bapak dan Ibu Kandung
               NO.         NAMA          TANGGAL LAHIR / UMUR   PEKERJAAN    KETERANGAN
                 1           2                    3                 4             5
                                                   4. Bapak dan Ibu Mertua ………………………..
            4. Bapak dan Ibu Mertua
               NO.         NAMA          TANGGAL LAHIR / UMUR   PEKERJAAN    KETERANGAN
                 1           2                    3                 4             5
            5. Saudara Kandung
                                            JENIS      TANGGAL
               NO.         NAMA                                   PEKERJAAN  KETERANGAN
                                           KELAMIN   LAHIR / UMUR
                1            2               3            4           5           6