Authentication
451x Tipe DOCX Ukuran file 0.01 MB Source: diskes.badungkab.go.id
Perihal : Permohonan Rekomendasi Lolos Butuh Luar Pripinsi
Kepada
Yth :Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Badung
di –
Mangupura
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ,
Nama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor STRA : ………………………………………………………
Nama Apotek : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Nomor SIPA : ………………………………………………………
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Lolos Butuh tempat praktik ke
Wilayah Kabupaten/Kota……….………………………….Propinsi ............................................
Sebagai bahan pertimbangan kami dilampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Surat Persetujuan Pemilik Sarana Apotek (PSA)
3. Pengunduran diri Apoteker Pengelola Apotik (APA) materai 6.000
4. Foto copy ijasah
5. Foto copy STRA
6. Foto copy Kontrak Notaris
7. Foto copy SIPA
8. Berita acara serah terima sediaan farmasi
Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti.
………………,…………………
Pemohon,
(………………………………..)
no reviews yet
Please Login to review.