ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F GPA
                                                                                                                    1  0   0
                                                       POST PARTUM PERVAGINAM SPONTAN
                      RUANG BOUGENVIL RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
                     Nama Mahasiswa    : Rian Fitriani 
                     NPM                      : G4D013055                                                                                            
                     Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2014
                     Ruangan/RS            : Bougenvil/ RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga 
                      A. DATA UMUM KLIEN
                             Intial Klien           : Ny. F                              Penanggungjawab
                             Usia                     : 20 tahun                         Initial Suami         : Tn. S
                             Status perkawinan : Kawin                                   Usia                     : 21 tahun
                             Pekerjaan             : Ibu Rumah Tangga                    Status Perkawinan : Kawin
                             Pendidikan           : SMP                                  Pekerjaan             :  Swasta
                                                                                         Pendidikan           : SMP
                     Keluhan Utama
                     Pasien mengatakan badan sudah enakan dan tidak merasakan nyeri pada jalan lahir.
                     Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)
                       N Tahun Tipe                           Penolon         Jenis              BB             Keadaan           Masalah
                       o                   Persalina          g               Kelamin            Lahir          Bayi              Kehamilan
                                           n                                                                    Waktu
                                                                                                                Lahir
                       1.     2014         Pervagina          Bidan           Laki-laki          2800 gr        Sehat             -
                                           m 
                          -    Pengalaman menyusui : tidak                                Berapa lama : -
                          -    Riwayat Kesehatan Saat Ini
                               Berapa kali periksa kehamilan : > 8 kali
                         Masalah kehamilan : -
                     -   Riwayat persalinan
                         1.  Jenis persalinan : spontan pada tanggal 18 Agustus 2014 pukul 15.00 WIB
                         2.  Jenis kelamin bayi: laki-laki, BB 2700 gram, PB 47cm. Apgar score PGAR score 3
                             menit 8, score 5 menit 9 dan score 8 pada menit 10.
                             Masalah dalam persalinan : plasenta keluar tidak utuh 
                     -   Riwayat Ginekologi : -
                     -   Masalah Ginekologi : -
                     -   Riwayat KB            : sebelum pasien belum pernah menggunakan KB, ketika pengkajian
                         pasien post cuterase dan post pemasangan IUD
                 B. DATA UMUM KEADAAN SAAT INI
                     Status Obstetrik : G1P0A0     Bayi rawat gabung : ya
                     Keadaan umum : Baik 
                     Kesadaran        : Compos Mentis, GCS = E M V  
                                                                   4  6  5
                     BB/TB : 48 kg/ 154 cm
                     Tanda Vital
                     Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
                     Nadi               : 82 kali/ menit
                     Suhu              : 36,4 °C
                     Pernafasan      : 20 kali/ menit
                     Kepala dan Leher
                     Kepala            : bentuk mesocephal, rambut hitam panjang lurus, tidak ada luka, ekspresi
                                        wajah tenang. 
                     Mata               :   bentuk simetris, tidak ada kotoran, konjungtiva tidak anemis, pupil
                                        isokor, sklera tidak ikterik
                     Hidung            : bentuk simetris, bilateral, tidak ada pembesaran polip tidak ada sekret
                        Mulut                 :   bentuk   simetris,   mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, lidah
                                              bersih
                        Telinga             : bentuk simetris, tidak ada serumen
                        Leher               : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
                        Masalah khusus : -
                        Dada dan Axila
                        Jantung                : suara jantung S1 > S2, tidak ada suara jantung tambahan
                        Paru-paru       : suara nafas vesikuler, tidak ada krepitasi, dan tidak ada retraksi dinding
                                              dada.
                        Payudara        : bentuk simetris, payudara tidak tampak bengkak (penuh), tidak ada bekas
                                              jejas, tidak tampak peradangan
                        Putting susu     : menonjol dengan areola berwarna kehitaman dan melebar, ASI keluar
                                              sedikit
                        Axila                 : pembesaran kelenjar limfe : tidak
                        Masalah khusus : -
                        Abdomen
                        Involusi uterus              : (+)
                        Tinggi fundus uterus  : 1 jari di atas umbilikus kontraksi baik, posisi ditengah sejajar dengan
                                                      umbilicus
                        Kandung kemih         : teraba kosong/ tidak penuh
                        Diastasis rektus abdominalis : terpisah 2 jari
                        Fungsi pencernaan : saat dilakukan palpasi teraba keras di area kontraksi uterus dan supel di
                        area abdomen lainnya, suara perut timpani, suara hepar pekak, dan bising usus 8 kali/ menit. 
                        Masalah khusus : -
                        Perineum dan Genital
                        Vagina             : bersih, pengeluaran lochea rubra berwarna merah sebanyak 50 cc, dan
                                            terdapat luka episiotomi.
                        Integritas kulit: baik, turgor kulit baik (< 2 detik), capillary refill time < 3 detik 
                 Edema           : tidak 
                 Memar           : tidak
                 Hematom       : tidak
                 Perineum       : episiotomi
                 Tanda REEDA
                 R : kemerahan    : tidak
                 E : edema          : tidak
                 E : echimosis     : tidak
                 D : discharge     : darah
                 A : approximate : baik
                 Kebersihan : pada saat pengkajian pasien dibantu mengganti pembalut  
                 Lochea
                 Jumlah              : 50 cc
                 Jenis warna    : merah 
                 Konsistensi    : encer
                 Bau            : khas/amis darah
                 Hemoroid           : tidak
                 Masalah khusus   : -
                 Ektremitas
                 Ektremitas atas     : edema : tidak,   rasa kesemutan/baal : tidak
                 Ektremitas bawah : edema : tidak
                 Tanda human       : - (negatif)
                 Masalah khusus   : -
                 Eliminasi
                 Urin        : kebiasaan BAK 4-5 kali dalam sehari warna kuning jernih, bau khas
                 BAK saat ini   : sekarang BAK tidak nyeri, setelah pemasangan IUD baru BAK 2 kali.