COP INSTANSI
           CONTOH SURAT KETERANGAN
           TIDAK SEDANG/PERNAH
           DIJATUHI HUKUMAN
           DISIPLIN/PENJARA DAN
           PELANGGARAN PP 10 Jo 45
                                                                SURATKETERANGAN
                                                                Nomor:                    /              -
                                Yang bertanda tangan di bawah ini:
                Nama                            : ......................
                NIP                             : ......................
                Pangkat, Gol/Ruang : ......................
                Jabatan                         : ...................... (Inspektur/ atau pejabat Eselon II)
                dengan ini menerangkan bahwa:
                Nama                            : .....................
                NIP                             : .....................
                Pangkat, Gol./Ruang : .....................
                Jabatan Terakhir                : .....................
                Unit Kerja                      : .....................
                1.    Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan, sedang,
                      maupun berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
                2.    Yang  bersangkutan tidak  sedang/pernah  dihukum  penjara/kurungan  berdasarkan
                      putusan dari pejabat yang berwenang;
                3.    Yang  bersangkutan  tidak  sedang/pernah  melanggar  ketentuan  Peraturan  Pemerintah
                      Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990;
                                Demikian surat keterangan ini  dibuat  untuk  dapat  dipergunakan  sebagaimana
                mestinya.
                                                                                                        .........,  ............................. 2015
                                                                                                        Yang membuat pernyataan,
                                                                                                      ..........................................
                                                                                                          .....................(Pangkat)
                                                                                                            NIP . .......................
                  Tembusan:
                  1. .......................
                  2. DST