ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST PARTUM HARI KEDUA
                               DENGAN RIWAYAT HAEMORRHAGE POST PARTUM ( HPP )
                        A. Pengertian
                             Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan, baik fisik
                             maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin
                             sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali mendekati keadaan
                             sebelum hamil ( 6 minggu ). Masa post partum dibagi dalam tiga tahap :
                             Immediate post partum dalam 24 jam pertama, Early post partum period
                             (minggu pertama) dan Late post partum period ( minggu kedua sampai minggu
                             ke enam)..Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early
                             post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi
                             pada late post partum period. Bahaya yang paling sering terjadi itu adalah
                             perdarahan paska persalinan atau HPP. Menurut Willams & Wilkins (1988)
                             perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post
                             partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Tetapi menentukan
                             jumlah perdarahan pada saat persalinan sulit karena bercampurnya darah dengan
                             air   ketuban   serta   rembesan   dikain   pada   alas   tidur.   POGI,   tahun   2000
                             mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada
                             masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien
                             mengeluh   lemah,   limbung,   berkeringat   dingin,   dalam   pemeriksaan   fisik
                             hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %.
                        B. Klasifikasi perdarahan.
                                Perdarahan     paska   persalinan   dini/   early   HPP/   primary   HPP  adalah
                                 perdarahan berlebihan ( 600 ml atau lebih ) dari saluran genitalia  yang
                                 terjadi dalam 12 - 24 jam pertama setelah melahirkan.
                                Perdarahan paska persalinan lambat / late HPP/ secondary HPP adalah
                                 perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska
                                 persalinan.
                        C. Etiologi
                           Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu :
                                Penyebab perdarahan paska persalinan dini :
                                 1.  Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri,  robekan serviks, vagina dan
                                     perineum, luka episiotomi.
                                   2.   Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri,
                                        retensi plasenta, inversio uteri.
                                   3.   Gangguan mekanisme pembekuan darah.
                                  Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat  biasanya disebabkan oleh
                                   sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan
                                   dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus.
                          D. Faktor predisposisi
                               Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi
                               terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan
                               tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh
                               karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada
                               waktu persalinan :
                               1.  Trauma persalinan
                                   Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus diikuti
                                   dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada jalan
                                   lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar.
                               2.  Atonia Uterus 
                                   Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus
                                   diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat
                                   uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar.
                               3.  Jumlah darah sedikit
                                   Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi
                                   saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi.
                               4.  Kelainan pembekuan darah
                                   Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu
                                   diantisipasi dengan hati-hati dan seksama.
                          E. Patofisiologi
                              Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih
                              terbuka.   Pelepasan   plasenta   memutuskan   pembuluh   darah   dalam   stratum
                              spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
                              Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan
                              menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga
                              perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus,
                              akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang
                              banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska
                             persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan
                             servix, vagina dan perinium.
                         F.   Gambaran klinik
                             Untuk memperkirakan kemungkinan penyebab perdarahan paska persalinan
                             sehingga pengelolaannya tepat, perlu dibenahi gejala dan tanda sebagai berikut :
                          Gejala dan tanda                   Penyulit                        Diagnosa penyebab
                                 Uterus             tidak         Syok                           Atonia uteri
                                  berkontraksi         dan         Bekuan darah pada
                                  lembek                            serviks   atau   pada
                                 Perdarahan        segera          posisi      terlentang
                                  setelah bayi lahir                akan   menghambat
                                                                    aliran darah keluar
                                 Darah segar mengalir             Pucat                          Robekan
                                  segera   setelah   anak          Lemah                           jalan lahir
                                  lahir                            Mengigil
                                 Uterus   berkontraksi
                                  dan keras
                                 Plasenta lengkap
                                 Plasenta   belum   lahir         Tali pusat putus               Retensio
                                  setelah 30 menit                 Inversio uteri                  plasenta
                                 Perdarahan   segera,             Perdarahan lanjutan
                                  uterus   berkontraksi
                                  dan keras
                                 Plasenta atau sebagian           Uterus berkontraksi            Tertinggalnya
                                  selaput tidak lengkap             tetapi tinggi fundus            sebagian
                                 Perdarahan segera                 uteri            tidak          plasenta
                                                                    berkurang
                                 Uterus tidak teraba              Neurogenik   syok,             Inversio uteri
                                 Lumen   vagina   terisi           pucat dan limbung
                                  massa
                         G. Penatalaksanaan
                              1.   Penatalaksanaan umum
                                   a.  Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal
                                   b.  Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman 
                                   c.  Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
                                   d.  Segera   lakukan   penilaian   klinik   dan   upaya   pertolongan   apabila
                                       dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
                                       e.   Atasi syok jika terjadi syok
                                       f.   Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan
                                            pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500
                                            cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ).
                                       g.   Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan
                                            robekan jalan lahir
                                       h.   Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
                                       i.   Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk
                                       j.   Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan
                                            lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.
                                 2.    Penatalaksanaan khusus
                                       a.   Atonia uteri
                                                              Kenali dan tegakan kerja atonia uteri
                                                              Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian
                                             uterotonika,     lakukan pengurutan uterus
                                                              Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi
                                         jalan lahir
                                                              Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan :
                                                              Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus
                                             melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua
                                             belah   telapak   tangan   yang   melingkupi   uteus.   Bila   perdarahan
                                             berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat
                                             kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas  kesehata rujukan.
                                                              Kompresi   bimanual   internal   yaitu   uterus   ditekan
                                             diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam
                                             vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.
                                                              Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis
                                             dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam
                                             tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus
                                             dengan   sumbu   badan,   hingga   mencapai   kolumna   vertebralis,
                                             penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut
                                             arteri femoralis.
                                       b.   Retensio plasenta dengan separasi parsial