BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
        Puskesmas                                                                    :
        Kab./Kota                                                                    :
        Tanggal                                                                      :
        Surveior                                                                     :
        Kriteria.1.1.1.                        Elemen Penilaian                         SKOR         FAKTA DAN ANALISIS              ✔             REGULASI            DOKUMEN BUKTI                OBSERVASI
        EP 1.               1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang                                                                       SK Ka Puskesmas ttg  Hasil analisis 
                            disediakan berdasarkan prioritas                                                                                 jenis pelayanan yang  kebutuhan masyarakat 
                                                                                                                                             disediakan. RUK yang sebagai dasar 
                                                                                                                                             disusun terdapat       penetapan jenis-jenis 
                                                                                                                                             analisis kebutuhan     pelayanan, bukti 
                                                                                                                                             masyarakat sebagai  pertemuan oleh tim 
                                                                                                                                             dasar penetapan        perencanaan untuk 
                                                                                                                                             jenis-jenis pelayanan membahas analisis 
                                                                                                                                                                    kebutuhan masyarakat 
                                                                                                                                                                    yang digunakan untuk 
                                                                                                                                                                    dasar menetapkan 
                                                                                                                                                                    prioritas dan 
                                                                                                                                                                    menyusun rencana 
                                                                                                                                                                    (RUK/Renstra)
                                                                                          0                                            
        EP 2                2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan                                                                                     Brosur, flyer, dsb        poster, web, papan 
                            jadwal pelayanan.                                                                                                                       (sesuai dengan media  pengumuman, MMC, 
                                                                                                                                                                    informasi yang            dsb
                                                                                                                                                                    ditetapkan oleh 
                                                                                                                                                                    puskesmas)
                                                                                          0
        EP 3                3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan                                                                  SK, Panduan, SOP       Bukti-bukti 
                            masyarakat.                                                                                                      komunikasi dengan      pelaksanaan 
                                                                                                                                             masyarakat             komunikasi timbal 
                                                                                                                                                                    balik dengan 
                                                                                                                                                                    masyarakat
                                                                                          0
       EP 4              4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan                                                                      Hasil-hasil identifikasi 
                         masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau                                                                       kebutuhan dan 
                         kegiatan lainnya.                                                                                                     harapan masyarakaat 
                                                                                                                                               yang dikumpulkan 
                                                                                                                                               melalui kegiatan survei 
                                                                                                                                               dan/atau kegiatan lain
                                                                               0
       EP 5              5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun                                                       Rencana Lima        Hasil analisis 
                         berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan                                                  Tahunan, RUK dan    kebutuhan 
                         melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang                                                     RPK                 masyarakat. Bukti 
                         bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,                                                                  lokmin penyusunan 
                         kuratif, dan rehabilitatif.                                                                                           RUK dan RPK dengan 
                                                                                                                                               kehadiran lintas 
                                                                                                                                               program dan lintas 
                                                                                                                                               sektor
                                                                               0
       Ep 6              6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan                                                                          Notulen rapat          Cocokan program 
                         Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara                                                                              penyusunan             dengan visi, misi, 
                         kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,                                                                         perencanaan            tupoksi puskesmas, 
                         misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas                                                                                Puskesmas terdapat     dan hasil analisis 
                                                                                                                                               agenda paparan ka      kebutuhan masyarakat
                                                                                                                                               puskesmas ttg visi, 
                                                                                                                                               misi, fungsi dan 
                                                                                                                                               tupoksi puskesmas, 
                                                                                                                                               dan paparan hasil 
                                                                                                                                               analisis kebutuhan 
                                                                                                                                               masyarakat sebagai 
                                                                                                                                               dasar dalam 
                                                                                                                                               penyusunan RUK dan 
                                                                                                                                               RPK
                                                                               0
       Jumlah                                                                  0
       Kriteria 1.1.2.                                                       SKOR
       EP 1.              1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif                                                                            Bukti-bukti adanya 
                          untuk memberikan umpan balik tentang mutu,                                                                                   umpan balik 
                          kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap                                                                                      masyarakat (survey, 
                          pelayanan Puskesmas                                                                                                          pertemuan, kotak 
                                                                                                                                                       saran, keluhan, dsb)
                                                                                   0
       EP 2               2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan                                                         SK, Panduan, SOP      Hasil identifikasi dan 
                          masyarakat tentang mutu pelayanan                                                                      komunikasi dengan     analisis umpan balik 
                                                                                                                                 masyarakat untuk      masyarakat
                                                                                                                                 mendapat umpan 
                                                                                                                                 balik dari masyarakat 
                                                                                                                                 (lihat pada 1.1.1)
                                                                                   0
       EP 3               3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat 
                          terhadap mutu pelayanan dalam rangka 
                          memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
                                                                                                                                                       Dokumen bukti 
                                                                                                                                                       respons terhadap 
                                                                                                                                                       umpan balik 
                                                                                                                                                       masyarakat, dan 
                                                                                                                                                       pemanfaatan umpan 
                                                                                                                                                       balik pelanggan untuk 
                                                                                   0                                                                   perencanaan
       Jumlah                                                                      0
       Kriteria 1.1.3.                                                           SKOR
       EP 1              1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan 
                         upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan 
                         ditanggapi untuk perbaikan
                                                                                                                                                  Bukti pelaksanaan 
                                                                                                                                                  pertemuan pada 
                                                                                                                                                  tingkat puskesmas 
                                                                                                                                                  maupun unit 
                                                                                                                                                  pelayanan/UKM 
                                                                                                                                                  membahas 
                                                                                                                                                  permasalahan dan 
                                                                                                                                                  proses tindak lanjut 
                                                                                                                                                  (sesuai siklus PDCA) 
                                                                                                                                                  Hasil identifikasi 
                                                                                                                                                  peluang perbaikan dan 
                                                                                                                                                  tindak lanjutnya
                                                                                0
       EP 2              2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan                                                                            Notulen rapat pada 
                         pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan                                                                            waktu kepala 
                         sumber daya                                                                                                              puskesmas/penanggu
                                                                                                                                                  ng jawab UKM/UKP 
                                                                                                                                                  memberi 
                                                                                                                                                  pengarahan/dorongan 
                                                                                                                                                  kepada anak buah
                                                                                0
       EP 3              3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam                                                                        Hasil-hasil perbaikan 
                         pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan                                                                               inovatif (proses PDCA) 
                         dalam rangka memberikan kepuasan kepada                                                                                  dapat berupa 
                         pengguna pelayanan.                                                                                                      perubahan mekanisme 
                                                                                                                                                  kerja dan/atau 
                                                                                                                                                  penggunaan tehnologi 
                                                                                                                                                  untuk perbaikan 
                                                                                                                                                  mutu/kinerja 
                                                                                                                                                  pelayanan
                                                                                0