PANITIA PEMILIHAN
                                                   DEKAN FAKULTAS EKONOMI PERIODE 2020 - 2024
                                                      UNIVERSITAS GRAHA NUSANTARA
                                                                   Kampus III : Jln. Mandailing Km.5 Padangsidimpuan 22733
                                                                                   Laman: www.fekon.ugn.ac.id
                                                                 DAFTAR RIWAYAT HIDUP*)
                        A. KETERANGAN PERORANGAN
                            1.     Nama lengkap
                            2.     NIDN
                            3.     Pangkat dan golongan ruang
                            4.     Tempat, tanggal lahir
                            5.     Jenis kelamin                                            Pria/Wanita**)
                            6.     Agama
                            7.     Status perkawinan                                        Belum kawin/Kawin/Janda/Duda**)
                            8.     Alamat rumah              a. Jalan
                                                             b. Kelurahan/Desa
                                                             c. Kecamatan
                                                             d. Kabupaten/Kota
                                                             e. Provinsi
                          9.       Keterangan
                                                             a. Tinggi (cm)
                                   Badan
                                                             b. Berat badan (kg)
                                                             c. Rambut
                                                             d. Bentuk muka
                                                             e. Warna kulit
                                                             f.  Ciri-ciri khas
                                                             g. Cacat tubuh
                          10.      Kegemaran (Hobby)
                        *) Daftar Riwayat Hidup mengacu kepada Peraturan Kepala BKN Nomor 13A Tahun 2006, tanggal 27 Maret 2006 yang kemudian
                          dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan dalam  rangka mengakomodasi kelengkapan persyaratan bakal calon dekan.
                        **) Coret yang tidak perlu.
                                                                                                                                  Page 1 of 7
                B. PENDIDIKAN
                   1. Pendidikan
                       No.     Tingkat        Nama Pendidikan              Jurusan            STTB/Tanda                Tempat
                                                                                           lulus/Ijazah/Tahun
                        1.   SD
                        2.   SLTP
                        3.   SLTA
                        4.   D-I
                        5.   D-II
                        6.   D-III
                        7.   D-IV
                        8.   S-1
                        9.   S-2
                        10.  S-3
                   2. Kursus/Pelatihan 
                        No.          Nama Kursus/Pelatihan            Lamanya/Tgl/Bln/Thn s.d.      Ijazah/Tanda Lulus/Surat           Tempat
                                                                             Tgl/Bln/Thn               Keterangan Tahun
                        1.
                        2.
                        3.
                        4.
                        5.
                        6.
                        7.
                        8.
                        9.
                                                                                                                                              Page 2 of 7
                C. RIWAYAT PEKERJAAN
                   1. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan (Fungsional)
                        No.  Jabatan/Pekerjaan  Mulai dan                              Surat Keputusan
                                                 sampai                Pejabat                      Nomor              Tanggal
                        1.
                        2.
                       No.   Jabatan/Pekerjaan  Mulai dan                             Surat Keputusan
                                                 sampai                Pejabat                     Nomor               Tanggal
                        3.
                        4.
                        5.
                        6.
                        7.
                        8.
                        9.
                       10.
                D. TANDA JASA/PENGHARGAAN
                    No.                            Nama Penghargaan                             Tahun Perolehan    Nama Negara/Instansi yang memberi
                     1.
                     2.
                     3.
                     4.
                     5.
                                                                                                                                              Page 3 of 7
                E. PENGALAMAN
                   1. Pengalaman Manajerial
                     No.           Jabatan/Pekerjaan              Mulai dan sampai                              Surat Keputusan
                                                                                                  Pejabat                  Nomor             Tanggal
                     1.
                     2.
                     3.
                     4.
                     5.
                    6.
                   2. Kepakaran
                      a.  Penelitian
                       No.                  Judul Penelitian                       Nama/Tim Peneliti           Sumber Dana/Penyelenggara       Tahun
                        1.
                        2.
                        3.
                        4.
                        5.
                      b.  Publikasi Ilmiah (Buku)
                       No.                 Judul Buku                        ISBN                    Penerbit               Tahun
                        1.
                        2.
                        3.
                        4.
                        5.
                      c.  Kegiatan Ilmiah (sebagai nara sumber/peserta konferensi/seminar/lokakarya/simposium)
                                                                                                                                               Page 4 of 7