Hal : Surat Permohonan                                     Banda Aceh, ……………… 2018
                                                                                              Kepada Yth,                          
                                                                                              Bapak Ketua Pengadilan Negeri
                                                                                              Banda Aceh
                                                                                              Di _
                                                                                                       Banda Aceh
                               Dengan Hormat,
                               Yang bertanda tangan di bawah ini :
                               Nama                     :  
                                  Tempat / Tgl. Lahir   :  
                               Pekerjaan                :  
                               Pendidikan               :
                                  Alamat                :
                               Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya mengeluarkan surat
                               keterangan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum tindak pidana yang diancam
                               dengan tindakan pidana penjara   5 ( Lima ) tahun atau lebih, Surat Keterangan tersebut
                               merupakan salah satu syarat yang harus dilampirkan untuk mengikuti pendaftaran seleksi
                               ………………………………………………………………..
                               Adapun untuk kelengkapan adiministrasi turut saya lampirkan :
                               1.  Foto copy kartu tanda penduduk ( KTP ).
                               2.  Surat pernyataan tidak pernah menjadi tersangka terdakwa/terhukum.
                               3.  Foto copy SKCK.
                               Demikian permohonan ini saya perbuat,atas perhatian Bapak saya ucapkan terima Kasih .
                                                                                                       Hormat Saya,
                                                                                                         Pemohon
                                                                                                   (………………….)