SURAT PERNYATAAN 
                                         TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA  
                  
                 Yang bertanda tangan dibawah ini: 
                 Nama                                  :    
                 Tempat, tanggal lahir                 :    
                 Alamat (sesuai KTP)                   :    
                                                            
                 Agama                                 :    
                 Pekerjaan                             :    
                 Nomor telepon                         :    
                 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 
                     1.  Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; 
                  
                     2.  Tidak  pernah  dijatuhi  hukuman  pidana  penjara  berdasarkan  putusan 
                          Pengadilan  Negeri  yang  mempunyai  kekuatan  hukum  tetap  karena 
                          melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) 
                          tahun atau lebih.  
                  
                 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.  Apabila saya 
                 melanggar  ketentuan  pada  surat  pernyataan  ini,  saya  bersedia  menerima 
                 konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 
                                                                                    
                                                                                      
                                                                               ..................................., .................
                  Mengetahui                                                          
                                                                                     Yang Membuat Pernyataan, 
                  Orang Tua/Wali/ Suami/ Istri
                                                                                 
                                                                                  Materai 
                                                                                   Rp10.000 
                                                                                 
                                                                                 
                                                                                                                
                                                                                      
                  NIK.                                                               NIK.