Authentication
329x Tipe DOC Ukuran file 0.03 MB Source: unm.ac.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................................................................
NIP : ..................................... .............................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Jabatan
Akademik : .................................................................................................
Unit/Instansi : ..................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................
.................................................................................................
A. TLP.Rumah/HP : ................................................................................................
B. Email : …………………………………………………….…………
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau
kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pimpinan Universitas Negeri Makassar,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Makassar, 2011
Yang membuat Pernyataan
bermaterai 6000
(………………………………. )
no reviews yet
Please Login to review.