DAFTAR RIWAYAT HIDUP
                  I.    KETERANGAN PERORANGAN
                   1.    NAMA LENGKAP
                   2.    NIP/ NIDN
                   3.    TEMPAT, TANGGAL LAHIR
                   4.    PANGKAT/GOLONGAN RUANG
                   5.    JABATAN FUNGSIONAL
                   6.    AGAMA
                   7.    ALAMAT RUMAH
                   8.    STATUS PERKAWINAN
                   9.    NPWP
                  II.   RIWAYAT PENDIDIKAN
                 2.1.   Program                         S1                           S2                              S3
                 2.2.   Nama PT
                 2.3.   Bidang Ilmu
                 2.4.   Tahun Masuk
                 2.5.   Tahun Lulus
                  III.  RIWAYAT PEKERJAAN
                  A.Riwayat Kepangkatan
                   No.                                            GOLONGAN TERHITUNG MULAI                        KETERANGAN
                                      PANGKAT                       /RUANG           TANGGAL/TAHUN
                    1.
                    2.
                    3.
                    4.
                    5.
                    6.
                  B.Riwayat Jabatan Fungsional
                                                                SK. PENGANGKATAN                          SK. PEMBERHENTIAN
                   No.          JABATAN                  No               TGL              TMT            No       TGL       TMT
                    (1)             (2)                   (3)              (4)              (5)           (6)       (7)        (8)
                    1.    Fungsional:
                          Aisten Ahli
                    2.    Fungsional:
                          Lektor
                    3.    Fungsional:
                          Lektor Kepala
                    4.    Fungsional:
                          Guru Besar
              C. Riwayat Jabatan Struktural
               No             JABATAN                        INSTANSI                   TAHUN
               1.
               2.
               3.
               4.
               5.
              D.Sasaran Kinerja Pegawai
              No.     Tahun                    NILAI RATA-RATA                         SEBUTAN
               1.
               2.
              IV.   PENGALAMAN ORGANISASI DALAM 5 TAHUN TERAKHIR
               No        NAMA ORGANISASI                     JABATAN                    TAHUN
               1.
               2.
               3.
               4.
               5.
              V.   PENGHARGAAN
               No       NAMA PENGHARGAAN             INSTANSI/NEGARA PEMBERI            TAHUN
               1.
               2.
               3.
               4.
               5.
              Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
              terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
              menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
                                                                   .............................,    Januari 2021
                                                                   (                                                       ) 
                                                                   NIP/NIDN.