Filetype PDF | Diposting 23 Aug 2022 | 4 thn lalu
Authentication
digital resources
453x Tipe PDF Ukuran file 0.68 MB Source: repository.lppm.unila.ac.id
Ahmad Fauzi l Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid Arthritis
Ahmad Fauzi1
1Bagian Orthopaedi dan Traumatologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran,
Universitas Lampung
Abstrak
Rheumatoid arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi tersering yang mengenai 1-3% populasi dewasa.
Keterlibatan sendi multipel, penyakit sistemik komorbid, polifarmasi dengan obat-obatan imunomodulator,
memberikan tantangan baru pada ahli bedah. Terapi operatif pada RA memerlukan pendekatan multidisiplin.
Managemen preoperatif meliputi evaluasi seluruh sendi, rencana terapi operatif yang akan dilakukan, serta
evaluasi kondisi medis untuk operasi dan anestesi. Obat-obatan harus dilanjutkan perioperatif dengan adekuat
replacement therapy pada pasien dengan kortikosteroid. Perioperatif juga meliputi obat profilaksis untuk infeksi
dan komplikasi gastrointestinal. Penanganan yang hati-hati terhadap jaringan lunak dan tulang amat diperlukan
saat operasi. Bagian dengan kulit yang tipis dan tertekan memerlukan bantuan dan alas. Keberhasilan
rehabilitasi pasca operasi meliputi mobilisasi segera, masukan dari terapis okupasi dan fisioterapi, serta
pemantauan dari orang-orang terdekat.
Kata Kunci : Penatalaksanaan, rheumatoid arthritis,terapi operatif
Rheumatoid Arthritis
Abstract
Rheumatoid arthritis (RA) is the most common inflammatory disease, affecting 1–3% of the adult population.
Multiple joint involvement, systemic co-morbidity, and polypharmacy including immuno-modulatory drugs,
present the surgeon with significant challenges. Surgical management of RA patients requires a multi-
disciplinary approach. Pre-operative management includes assessment of all joints involved, identification of
the correct surgical sequence, and evaluation of medical fitness for anaesthesia and surgery. Disease modifying
agents should be continued peri-operatively together with adequate replacement therapy in patients taking
corticosteroids. Peri-operative care also includes prophylaxis for infective and gastrointestinal complications.
Gentle handling of delicate soft tissue and bone is required intraoperatively. Thin skin and pressure areas need
support and padding. Successful post-operative rehabilitation involves early mobilisation, input from
occupational and physiotherapists, and adequate provision of domestic aftercare.
Key words : Rheumatoid arthritis,surgery, treatment
Korespondensi : dr. Ahmad Fauzi, M.Epid, Sp.OT. Jl. Soemantri Brodjonegoro No.1. Hp. 081369219341. e-mail :
ahmadfauzi_dr@yahoo.co.id
Pendahuluan yang paling sering ditemui adalah
Rheumatoid arthritis (RA) polyarthritis simetris dan tenosinovitis,
merupakan penyebab tersering inflamasi morning stiffness, peningkatan LED, serta
sendi kronik. RA adalah penyakit gambaran autoantibodi yang mentarget
inflamasi autoimun - sistemik, progresif immunoglobulin (faktor rheumatoid)
dan kronik yang mempengaruhi banyak dalam serum.1,2,3
jaringan dan organ, namun pada
prinsipnya merusak sendi-sendi sinovial. Isi
Proses inflamasi ini memproduksi respon Insidensi dan Prevalensi
inflamasi dari sinovium (sinovitis) Prevalensi RA yang dilaporkan
sehingga menyebabkan hiperplasia sel-sel pada sebagian besar populasi adalah 1 –
sinovium, produksi berlebih cairan 3 %, dengan insiden puncak pada dekade
sinovial, dan terbentuknya pannus pada keempat atau kelima. Wanita 3 – 4 kali
sinovium. Proses inflamasi ini seringkali lebih sering terkena dibandingkan pria.
berujung pada kerusakan tulang rawan Prevalensi dan gejala klinis yang tampak
sendi dan ankilosing sendi. Karakteristik dapat bervariasi pada populasi yang
JK Unila | Volume 3 | Nomor 1 | Maret 2019 | 167
Ahmad Fauzi l Rheumatoid Arthritis
berbeda; penyakit ini lebih sering (dan timbul secara simultan, dan bahkan pada
secara umum lebih berat) pada ras sendi yang telah rusak berat, proses
kaukasia yang tinggal di daerah urban inflamasi dapat terus berlanjut dan
Eropa dan Amerika Utara dibandingkan secara serius memberi gangguan
dengan yang tinggal di pedalaman Afrika. kesehatan sistemik dengan
Suatu studi oleh St. Clair dkk menyatakan mengakselerasi proses penyakit lainnya
1,2,3
bahwa 75% penderita Rheumatoid seperti penyakit jantung iskemik.
Arthritis adalah wanita. Sendi-sendi Tahap 1 – Pre-klinis
perifer merupakan lokasi pertama atau Sebelum RA tampak jelas secara
awal dari RA, dan distribusi antara kedua klinis, proses patologi pada sistem imun
3,4
sisi cenderung simetris. sudah dimulai. Peningkatan LED, CRP dan
Darmawan dkk. pernah meneliti RF dapat dideteksi bertahun-tahun
prevalensi Rheumatoid arthritis (RA) di sebelum diagnosis pertama
1,2,3
Indonesia. Dari total populasi di Jawa ditegakkan.
Tengah (4683 di pedesaan dan 1071 di Tahap 2 – Sinovitis
kota), prevalensi RA sebesar 0,2% pada Perubahan awal adalah kongesti
pedesaan dan 0,3% di kota. Studi ini vaskular dengan formasi pembuluh darah
dibandingkan dengan studi dari RS. John baru, proliferasi sinoviosit dan infiltrasi
Hopkins, Amerika Serikat bahwa lapisan subsinovial oleh polimorf, limfosit
prevalensi RA di dunia mencapai 1% dan sel-sel plasma. Terdapat penebalan
hingga 2%. Dan jumlah wanita dengan RA dari struktur kapsular, formasi vili pada
lebih banyak dibandingkan pada pria. sinovium dan efusi yang kaya akan sel ke
Prevalensi meningkat dengan dalam sendi dan selubung tendon.
bertambahnya usia, hampir 5% pada Walaupun terdapat nyeri,
wanita dengan usia diatas 55 tahun.3,4,5 pembengkakan, nyeri tekan, struktur-
struktur tersebut tetap masih intak dan
Etiologi mobil, dan kelainan tersebut masih
1,2,3
Penyebab RA sampai saat ini reversibel.
belum diketahui secara pasti. Beberapa Tahap 3 – Destruksi
faktor yang diduga menjadi penyebab RA Inflamasi menetap menyebabkan
antara lain : (1) Faktor genetik; (2) Reaksi destruksi sendi dan tendon. Terdapat
inflamasi pada sendi dan selubung erosi kartilago artikular, sebagian
tendon; (3) Faktor rheumatoid; (4) disebabkan oleh enzim proteolitik,
Sinovitis kronik dan destruksi sendi; (5) sebagian lagi oleh jaringan vaskular di
1,3
Gender; (6) Infeksi. dalam lapisan sinovium, sebagian sisanya
oleh invasi langsung kartilago oleh
Patologi jaringan granulasi yang tumbuh di
RA adalah penyakit sistemik, permukaan artikular. Invasi jaringan
namun karakteristik lesi terlihat pada granulasi dan resorpsi tulang
sinovium atau dalam nodul rheumatoid. menyebabkan erosi tulang pada tepi
Sinovium dipenuhi pembuluh-pembuluh sendi. Perubahan serupa terjadi pada
1,2,3,4
darah baru dan sel-sel inflamasi. selubung tendon, menyebabkan
tenosynovitis, invasi ikatan kolagen, dan
Sendi dan Tendon pada akhirnya, ruptur tendon parsial atau
Perubahan patologis, dapat total. Efusi synovial, umumnya
berlanjut dalam 4 tahap. Sebelumnya mengandung materi fibrinoid dalam
dianggap bahwa jika sudah melewati jumlah banyak, menyebabkan
beberapa tahap maka aktivitas penyakit pembengkakan sendi, tendon dan
1,2,3
sudah selesai, namun ternyata tidak bursa.
demikian. Pada sendi manapun, Tahap 4 – Deformitas
gambaran tahap yang berbeda dapat
JK Unila | Volume 3 | Nomor 1 | Maret 2019 | 168
Ahmad Fauzi l Rheumatoid Arthritis
Kombinasi dari destruksi motorik lokal dapat timbul akibat
artikular, peregangan kapsul dan ruptur kompresi saraf oleh sinovium yang
tendon mengarah pada instabilitas menebal (misalnya pada sindroma carpal
1
progresif dan deformitas pada sendi. tunnel)
Proses inflamasi umumnya terus
berlanjut namun efek mekanis dan Penyakit visera
fungsional dari disrupsi sendi dan tendon Paru, jantung, ginjal, traktus
1,2,3
akan menjadi fatal. gastrointestinal dan otak kadang ikut
terlibat. Penyakit jantung iskemik dan
Jaringan extra artikular osteoporosis dalah komplikasi yang
1
Nodul rheumatoid umum.
Nodul rheumatoid merupakan
suatu lesi granulomatosa kecil Gambaran Klinis Rheumatoid Arthritis
mengandung zona nekrotik sentral yang Dalam menegakkan diagnosis RA,
dikelilingi oleh jejeran histiosit lokal yang diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
cenderung berbentuk radial, dan pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan
dibelakangnya, oleh jaringan granulasi. laboratorium. Kurang lebih 75% pasien
Nodul berada di bawah kulit (terutama di RA adalah wanita. Keluhan biasanya
atas penonjolan tulang), di dalam berupa nyeri pada sendi-sendi tangan
sinovium, pada tendon, di dalam sklera dan kaki, selain itu sendi bahu, panggul,
1
dan visera lainnya. dan tulang belakang terutama servikal.
Sebaliknya, pada pria, lebih sering
Limfadenopati bermanifestasi pada sendi-sendi besar.
Selain sendi yang terinflamasi, 73% RA pada pria akan bersifat erosif
nodul juga mempengaruhi struktur yang (55% pada wanita). Namun wanita lebih
letaknya jauh seperti nodul mediastinal. sering menjalani operasi orthopaedi (pria
Hal ini, beserta dengan splenomegali : wanita = 1 : 2).3,4
ringan, merupakan akibat dari Pada fase awal, karakteristik RA
hiperaktivitas sistem retikuloendotelial. umumnya adalah keterlibatan sendi-
Splenomegali yang lebih berat dapat sendi tangan dan kaki (sendi
dihubungkan dengan neutropenia, metacarpophalangeal, proximal
1
sebagai bagian dari sindroma Felty. interphalangeal, dan sendi
metatarsophalangeal). Manifestasi klinis
Vaskulitis sistemik seperti kelemahan, mudah lelah,
Hal ini dapat merupakan dan penurunan berat badan sering
komplikasi RA yang serius dan terjadi. Pasien RA biasanya mengeluh
mengancam jiwa. Umumnya terdapat nyeri pada sendi baik pada saat istirahat
keterlibatan dari kulit, termasuk infark maupun saat beraktivitas, disertai dengan
lipatan kuku, namun kadang juga sendi yang bengkak dan kaku.
terdapat infark organ.1 Pembengkakan sendi ini disebabkan oleh
penebalan sinovium dan efusi sinovial.
Kelemahan otot Pembengkakan ini semakin tampak jelas
Kelemahan otot sering tejadi, oleh karena disertai dengan adanya atrofi
dapat sebagai akibat dari miopati atau dari otot-otot sekitarnya. Kekakuan sendi,
neuropati menyeluruh, namun penting yang disebut dengan Morning Stiffness
untuk menyingkirkan kemungkinan oleh karena RA berlangsung ± 45 menit
penyakit medula spinalis atau kompresi bila tidak diintervensi dengan terapi, dan
spinal akibat pergeseran korpus vertebra pasien sering mengeluh bahwa pagi
(subluxasi atlanto-axial). Perubahan adalah saat-saat paling menyakitkan.
sensorik dapat terjadi sebagai bagian dari Stiffness seringkali sulit diinterpretasikan,
neuropati, namun gejala sensorik dan namun dapat dideskripsikan sebagai
JK Unila | Volume 3 | Nomor 1 | Maret 2019 | 169
Ahmad Fauzi l Rheumatoid Arthritis
kelambatan atau kesulitan menggerakkan aktif, dan adanya keterbatasan/limitasi
sendi saat beranjak berdiri dari tempat fungsi sendi. Khusus untuk pemeriksaan
tidur atau bergerak setelah berdiam diri gerak sendi pada lutut, yaitu dinilai
1,2,3
beberapa lama. dengan menginstruksikan pasien
American Rheumatism melakukan fleksi maksimal dan ekstensi
Association, membuat suatu kriteria maksimal dari sendi lutut. RA yang
klasifikasi untuk membedakan RA dengan melibatkan kedua sendi lutut (bilateral)
6
penyakit arthritis lainnya (tabel 1). merupakan hal yang sering terjadi pada
Pemeriksaan fisik semua pasien RA. Adanya akumulasi cairan (efusi) pada
dengan kecurigaan arthritis meliputi lutut dapat dikonfirmasi dengan adanya
penilaian edema/swelling, nyeri tekan, ballotement pada patella, atau
dan keterbatasan gerak sendi, disertai merangsang bulge sign. Adanya efusi
dengan pemeriksaan umum yang sendi lutut atau sinovitis menghambat
sistematik. Nyeri tekan sendi dinilai fleksi sendi lutut dan bahkan dapat
dengan melakukan palpasi dan kompresi. membatasi ekstensi lutut. Aktivasi dari
Secara klinis, kerusakan sendi dan nosiseptor di sekitar sendi lutut oleh
deformitas dapat ditandai dengan adanya karena efusi dan sinovitis menyebabkan
keterbatasan gerak sendi, malalignment, keterbatasan aktivitas otot-otot
subluksasi, krepitasi, dan instabilitas kuadriseps dan atrofi otot. Seringkali
ligamen kolateral. Sendi dapat dikatakan didapatkan kista popliteal, pada saat
mengalami keterbatasan aktivitas bila pasien posisi berdiri dari belakang.
oedema, nyeri saat ditekan (pada Deformitas berkembang dengan cepat
pemeriksaan palpasi), atau adanya nyeri pada RA oleh karena adanya spasme otot,
pada gerak pasif.1,2,3,4 atrofi otot, subluksasi dan dislokasi yang
Pemeriksaan sendi dimulai disebabkan oleh kapsul sendi dan ligamen
dengan inspeksi untuk melihat adanya yang teregang, kontraktur ligamen dan
tanda oedema, erithema, dan deformitas. kapsul sendi oleh karena proses fibrosis,
Pasien juga diminta untuk melakukan dan kadangkala ruptur dari tendon
1,2,3,4
gerak aktif, untuk mengetahui apakah (tangan).
terdapat nyeri saat melakukan gerak
Tabel 1. Kriteria klasifikasi pada Rheumatoid arthritis
Revised American Rheumatism Association Criteria for
The Classification of Rheumatoid Arthritis
Kriteria Definisi
1. Mornung Stiffness Kekakuan sendi di dalam dan di sekitar sendi,
berlangsung minimal selama 1 jam
2. Arthritis pada 3 atau lebih sendi Dari pemeriksaan, 3 atau lebih sendi secara
simultan mengalami pembengkakan atau
akumulasi cairan (bukan hanya pertumbuhan
tulang). Area yang sering : PIP kanan/kiri, MCP,
pergelangan tangan, siku, lutut, ankle, dan MTP
3. Arthritis sendi-sendi tangan Minimal 1 sendi tangan mengalami
pembengkakan (pergelangan tangan, MCP atau
PIP)
4. Arthritis Simetrik Keterlibatan sendi-sendi dalam satu area (seperti
disebutkan pada kriteria 2) pada kedua sisi tubuh
/ bilateral.
5. Nodul-nodul Rheumatoid Nodul-nodul subkutan diatas penonjolan tulang
JK Unila | Volume 3 | Nomor 1 | Maret 2019 | 170
no reviews yet
Please Login to review.
